病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 24

入院时间： 2019-02-04

入院天数： 8

主诉：胸闷气短6年，加重10天

现病史：

2011年11月感冒后出现乏力，活动后加重。2012年症状加重，在外院诊断心肌炎，后长期在上海瑞金医院治疗，诊断扩张性心肌病，心衰，心脏超声：左室扩大，左室：62/52,长期服用药物治疗，后每年复查超声，左心逐渐扩大，2017年9月心脏超声：左室：79/63，EF:40%，期间长期服用美托洛尔缓释片控制心率，心率最低80次/分，此次因在此胸闷气短再次加重后来我院。

既往史：否认高血压，糖尿病及其他疾病

入院检查

体格检查：

患者高坡卧位，颈静脉怒张，双肺可闻及湿性罗音，双下肢水肿。心率110次/分，血压90/60mmHg。

心电图：窦性心律，偶发室性早搏。

胸片： 

超声心动图：

心脏超声

生物标志物：

Bnp:20100

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

扩张型心肌病 心衰III度 心功能IV级

鉴别诊断：

诊断明确

住院治疗

手术治疗方案：

无手术治疗

药物治疗方案：

住院第1天

控制心率：美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚长期治疗

住院第2天

控制心率：美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚长期治疗

住院第3天

控制心率：美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚长期治疗

住院第4天

控制心率：美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚长期治疗

住院第5天

美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚长期治疗

住院第6天

美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚长期治疗

住院第7天

美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚长期治疗

住院第8天

美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚长期治疗

治疗方案说明：

强心利尿，预防心室重构，改善心肌代谢，控制心率等，患者心率波动在60次左右

出院医嘱

出院带药：

心率：美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚，螺内脂，呋噻咪，沙库巴曲缬沙滩等药物

其他医嘱：

心率：美托洛尔缓释片95mg+伊伐布雷定:5mg /早，2.5mg/晚，螺内脂，呋噻咪，沙库巴曲缬沙滩等药物

随访结果

随访情况： 出院后12周

Bnp:840,心率：65次/分，肺部未闻及湿性罗音，双下肢水肿消失，日常活动可耐受。

支持证据：

病例总结

患者心肌炎，心衰，心功能IV级病史明确，长期在内地医院检查，治疗，结合外院的检查结果及病史，患者的诊断明确。外院长期给予B受体阻滞剂治疗，最大剂量2倍口服，心率长期控制在90至100次每分，心率控制长期不达标，入院监测心率，血压后，给予B受体阻滞剂说明书最大剂量观察效果不佳 ，后联合伊伐布雷定5mg一天两次服用后血压低，观察后调整为，早2.5mg，晚上5mg，监测心率控制在60至70次每分，控制心率达标。

专家点评

山东省立医院 叶琳 心内科副主任 

该病例整天描述逻辑性强，分享内容与题目一致，病例书写规范，诊断及治疗准确恰当，治疗方案符合指南推荐，叙事重度突出让人容易理解其治疗意图，经过应用伊伐布雷定更好的管控心率病人获得良好治疗效果，充分说明了心率管理在心衰病人治疗中的重要性，应用指征强使用规范。不足之处，病人心率管控详细资料欠缺，若能将应用伊伐布雷定治疗过程中病人症状改善情况，心率下降的趋势，EF值的变化，心脏大小的变化给出更加详实的展现更为理想。总体说该病例优秀。