文章作者：唐神结，中华医学会结核病学分会候任主任委员，首都医科大学附属北京胸科医院；

李亮，中华医学会结核病学分会主任委员，首都医科大学附属北京胸科医院

 耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis, MDR-TB）仍然是目前全球严重的公共卫生问题之一。为提高我国广大结核病防治工作者对MDR-TB的诊治能力，更好地掌握和实施不同MDR-TB短程化疗方案，中华医学会结核病学分会制定了“MDR-TB短程治疗中国专家共识”，并发表在中华结核和呼吸杂志（中华医学会结核病学分会，耐多药结核病短程治疗中国专家共识编写组.耐多药结核病短程治疗中国专家共识.中华结核和呼吸杂志，2019,42（1）：5-8.）。作为该共识的执笔者，现就其主要内容进行解读，供广大同道借鉴和参考。

什么是MDR-TB短程治疗方案

MDR-TB短程化疗方案是指化疗疗程为9~12个月、药物组成相对固定、标准化的MDR-TB化疗方案。强化期一般4~6个月，由5~7种抗结核药物组成，其中至少有4种有效的药物。巩固期5~6个月，由4~5种药物组成。这种方案基本上是标准化，即所有符合标准且不存在排除标准的MDR-TB患者均可以采用同一种方案进行治疗。

MDR-TB短程治疗方案有何优点

由于MDR-TB是对目前最为有效的两种抗结核药物（异烟肼和利福平）产生了耐药，因此，其临床治疗非常困难，以前，MDR-TB的治疗需要20个月或更长时间，但治疗效果却不理想，治疗成功率仅为54%，死亡率达16%。近年来，9~12个月的短程MDR-TB治疗方案在一些国家进行了研究，并取得了良好的治疗效果，且疗程短、不良反应少、治疗费用低、患者容易接受。基于一系列研究结果，2016年WHO更新了“耐药结核病治疗指南”，推出了MDR-TB短程化疗方案，至目前为主，全球已有不少的国家使用了该短程化疗方案。

本共识推荐了哪些MDR-TB短程化疗方案

本共识推荐了以下两套MDR-TB短程化疗方案供我国结核病防治工作者借鉴和使用。

1、第一套短程化疗方案（基于WHO推荐的方案）

本套方案系参照WHO推荐的短程方案而制定的，即4～6 Am(Cm)-Mfx(Lfx)-Pto-Cfz-Z-H^high-dose-E / 5 Mfx(Lfx)-Cfz-Z-E（数字代表时间：月，全文同）。方案注解：总疗程为9~12个月，强化期4个月（若痰抗酸杆菌涂片不能阴转，可延长至6个月），药物包括Am、莫西沙星（Mfx）、Pto、Cfz、Z、H^high-dose（16~20 mg•kg^-1•d^-1）和E；巩固期为5个月，药物包括Mfx、Cfz、Z和E。可用卷曲霉素(Cm)替代Am，高剂量Lfx（750 ~1000mg/d）替代Mfx。

（1）哪些人群适合于该方案：未接受或接受二线抗结核药物治疗不足1个月的新诊断的MDR-TB患者，利福平耐药结核病（rifampicin resistant tuberculosis, RR-TB）患者也适合该方案。

（2）哪些人群不适合于该方案：①对MDR-TB短程方案中任何一种药物耐药或可疑无效（异烟肼耐药除外）；②使用过方案中一种或多种二线药物超过1个月（除非已经证实对这些二线药物敏感）；③对短程MDR-TB方案中的任何药物不能耐受或存在药物毒性风险（如药物间的相互作用）；④妊娠；⑤血行播散性结核病、脑膜或中枢神经系统结核病，或合并人免疫缺陷病毒（HIV）感染的肺外结核病；⑥有器官系统功能不全等不能应用方案中的药物者。

2、第二套短程化疗方案（基于吡嗪酰胺敏感的方案）

本套方案使用的前提是需要进行吡嗪酰胺药物敏感性试验，在吡嗪酰胺敏感时方可采用。方案为：6Am(Cm)-Lfx(Mfx)- Pto -Z-Lzd（Cfz /Cs/Clr）/6Lfx(Mfx)- Pto -Z-Lzd（Cfz /Cs/Clr）。方案注解：总疗程12个月，强化期6个月，药物包括Am(Cm)、Lfx(Mfx)、Pto、Z和利奈唑胺（Lzd）或氯法齐明（Cfz）或环丝氨酸（Cs）或Clr。巩固期为6个月，药物包括Lfx(Mfx)、Pto、Z和Lzd（Cfz /Cs/Clr）。

（1）哪些人群适合于该方案：未接受或接受二线抗结核药物治疗不足1个月的新诊断的MDR-/ RR-TB患者，且对吡嗪酰胺敏感。

（2）哪些人群不适合于该方案：①吡嗪酰胺、氟喹诺酮类药物或注射剂耐药的MDR-TB和RR-TB患者；②广泛耐药结核病患者；③对方案中药物不能耐受者；④妊娠；⑤血行播散性结核病、脑膜或中枢神经系统结核病，或合并人免疫缺陷病毒（HIV）感染的肺外结核病；⑥有器官系统功能不全等不能应用方案中的药物者。

MDR-TB短程化疗方案临床使用过程中所面临的一些问题

1、儿童、老年以及合并HIV感染的患者是否可以应用MDR-TB短程化疗方案？

考虑短程化疗方案的药物作为MDR-TB方案的部分药物已应用多年，相关的药物不良反应已被广泛研究并熟知，药物剂量也早已确立。因此，该方案可用于儿童和老年人。此外，根据我国“抗结核药物超说明书用法专家共识”的建议，对于儿童耐药结核病可使用氟喹诺酮类药物。一些抗逆转录病毒药物与注射类药物、莫西沙星和氯法齐明可能因为药物相互作用而潜在重叠的或附加的毒性反应，但研究结果还不能用于指导如何调整MDR-TB方案或抗逆转录病毒方案。因此，HIV抗体阳性和阴性者一样，均可采用MDR-TB短程化疗方案。

2、在进行短程化疗方案之前，应做哪些药物的药敏试验？

MDR-TB短程化疗方案推荐用于使用可靠的分子（如Xpert MTB/RIF法或线性探针法）或表型药敏试验方法确诊为MDR-TB或RR-TB患者，因此，异烟肼和利福平的药敏试验应常规检测。注射类药物和氟喹诺酮类药物的药敏试验结果较为可靠，因此，建议常规检测。而乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氯法齐明、丙硫异烟胺的药敏试验结果不可靠，可以不常规开展。但如果应用基于吡嗪酰胺敏感的短程化疗方案应进行吡嗪酰胺的药敏试验。

3. 什么时候需要更改短程MDR-TB方案？

（1）后续的药敏试验结果显示对短程MDR-TB方案中的注射类药物或氟喹诺酮类药物产生耐药性；（2）强化期治疗结束时痰MTB培养未转阴；（3）强化期痰MTB培养阴转后在巩固期又复阳；（4）临床症状或影像学表现恶化（需排除其他因素，如合并肺部感染、支气管结核等）；（5）出现药物不良反应的患者不能耐受此方案；（6）患者治疗超过1个月，中断治疗2个月以上又返回治疗；（7）患者治疗过程中怀孕或伴发肺外结核。

五、使用MDR-TB短程化疗方案应注意哪些事项

目前，在我国MDR-TB短程化疗方案还未正式在临床开展应用，因此，广大结核病临床工作者在使用过程中应注意以下问题：

1、应严格掌握MDR-TB短程化疗方案的应用指证，合理规范地实施。

2、应注意监测抗结核药物的不良反应，积极开展结核病药物安全监测和管理。

3、对于那些治疗无效（强化期治疗结束时痰MTB培养不能阴转）或不能耐受药物的患者应调整为MDR-TB长程治疗方案。

4、应注意药物的相互作用，尤其是合并HIV感染者，如一些抗逆转录病毒药物与注射类药物、莫西沙星和氯法齐明可能因为药物相互作用而潜在重叠的或附加的毒性反应。

5、对所有MDR-/RR-TB患者应采取全程督导下的化学治疗。

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