病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 46

入院时间： 2018-10-27

入院天数： 16

主诉：

胸闷 憋气四年余，加重伴咳嗽2周。

现病史：

2014年5月因活动后胸闷憋气咳嗽（白色粘痰）夜间不能平卧等症状入当地医院，诊断为“扩张性心肌病”。

2014年7月于我科就诊，行冠脉造影+PCI术 回旋支植入支架一枚，右冠植入三枚，术后规律服药 症状缓解。

2014年7月15日复查冠脉造影+PCI术 于RCA近端病变处植入支架一枚。

2018年9月8日患者因胸闷 憋气一周来我科，行冠脉造影+PCI于右冠植入支架一枚。

2周前患者因劳累后出现胸闷 憋气 休息后可缓解夜间可平卧，为进一步治疗来我科就诊，门诊以“冠心病”收入院。

既往史：高血压病史7年，血压最高160/100mmHg。

入院检查

体格检查：

体温 36.3度 脉搏104次/分 呼吸23次/分 血压99/79mmHg。双肺呼吸音清，未闻干性湿罗音及胸膜摩擦音，心率104次/分，律齐。

心电图：

窦性心率

心电轴左偏

不正常心电图

异常Q波

R波递增不良

ST-T改变 心率101次/分

B型尿钠酸1711pg/mL

胸片：

胸部CT:右肺中叶 左肺下叶小结节

右肺下叶后基底段异常密度影，少许炎性病变可能

超声心动图：

全心增大（左心为著）

左室壁运动减弱伴左室收缩功能减低

二尖瓣 三尖瓣轻度关闭不全

轻度肺动脉高压

生物标志物：心梗三项未见明显异常

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性冠心病

   不稳定型心绞痛

   PCI术后

2.慢性心衰

3.高血压病2级 很高危

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米 20mg qd

螺内酯 20mg qd

住院第2天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米 20mg qd

螺内酯 20mg qd

住院第3天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

培哚普利 2mg qd

呋塞米 20mg qd 隔日

螺内酯 20mg qd 隔日

住院第4天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米 20mg qd

螺内酯 20mg qd

住院第5天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米 20mg qd 隔日

螺内酯 20mg qd 隔日

住院第6天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米 20mg qd

螺内酯 20mg qd

厄贝沙坦 150mg qd

住院第7天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米 20mg qd 隔日

螺内酯 20mg qd 隔日

厄贝沙坦 150mg qd

住院第8天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米 20mg qd

螺内酯 20mg qd

厄贝沙坦 150mg qd

住院第9天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米 20mg qd 隔日

螺内酯 20mg qd 隔日

厄贝沙坦 150mg qd

住院第10天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

厄贝沙坦 150mg qd

枸橼酸钾 2.92g tid

托拉塞米 20mg qd

螺内酯 20mg qd

住院第11天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

厄贝沙坦 150mg qd

枸橼酸钾 2.92g tid

托拉塞米 20mg bid

螺内酯 20mg qd

复方对乙酰氨基酚 1片

住院第12天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

厄贝沙坦 150mg qd

枸橼酸钾 2.92g tid

托拉塞米 20mg bid

螺内酯 20mg qd

复方对乙酰氨基酚 1片

住院第13天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

厄贝沙坦 150mg qd

枸橼酸钾 2.92g tid

托拉塞米 20mg bid

螺内酯 20mg qd

复方对乙酰氨基酚 1片

住院第14天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

厄贝沙坦 150mg qd

枸橼酸钾 2.92g tid

托拉塞米 20mg bid

螺内酯 20mg qd

复方对乙酰氨基酚 1片

住院第15天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

厄贝沙坦 150mg qd

枸橼酸钾 2.92g tid

托拉塞米 20mg bid

螺内酯 20mg qd

复方对乙酰氨基酚 1片

沙库巴曲缬沙坦 50mg qd

孟鲁司特钠 10mg qd

金莲花颗粒 3g tid

住院第16天

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

厄贝沙坦 150mg qd

枸橼酸钾 2.92g tid

托拉塞米 20mg bid

螺内酯 20mg qd

复方对乙酰氨基酚 1片

沙库巴曲缬沙坦 50mg qd

孟鲁司特钠 10mg qd

金莲花颗粒 3g tid

治疗方案说明：

抗感染、利尿、抗血小板、控制心率、降压等对症治疗。症状好转要求出院。

出院医嘱

出院带药：

阿托伐他汀 20mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片 100mg qd

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

泮托拉唑炒肠溶片40mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

枸橼酸钾 2.92g tid

托拉塞米 20mg bid

螺内酯 20mg qd

沙库巴曲缬沙坦 50mg qd

孟鲁司特钠 10mg qd

随访结果

随访情况： 出院后14周

患者心率65次/分，血压96/71mmHg, 心功能2级 可轻度体力活动，生活可自理，可平卧位休息。无头晕、心悸 全心增大 左室壁运动减弱伴左室收缩功能减低 二尖瓣 三尖瓣 轻度关闭不全 轻度肺动脉高压 枸橼酸钾颗粒 1.46g bid 阿托伐他汀 20mg qd 替格瑞洛 90mg bid 阿司匹林肠溶片 100mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 泮托拉唑炒肠溶片40mg qd 伊伐布雷定 5mg bid 螺内酯 20mg qd 隔日

支持证据：

病例总结

患者基础疾病比较多，冠脉情况复杂：右冠、RCA、回旋支共植入支架六枚，症状间断发作。考虑到伊伐布雷定在单纯降低心率的同时显著延长心脏舒张期，改善心肌灌注并维持心肌收缩力，增加每搏输出量，提高射血分数，改善心功能，所以在治疗起始在倍他受体阻滞剂的基础上联合。

住院期间患者的心率由104次/分下降到随访时的65次/分，有研究证实心率增快是心衰患者预后的独立危险因素，伊伐布雷定降低心率可以改善心衰患者的预后。

专家点评

佛山市南海区人民医院 潘伟 副主任医师

患者胸闷 憋气四年余，加重伴咳嗽2周。高血压病史，2014年7月回旋支植入支架一枚，右冠植入三枚。2014年7月15日RCA近端病变处植入支架一枚。2018年9月8日PCI于右冠植入支架一枚。心电图异常Q波。R波递增不良。B型尿钠酸1711pg/mL。诊断冠状动脉粥样硬化性冠心病、不稳定型心绞痛、PCI术后、慢性心衰、高血压病2级 很高危的依据充分。治疗方案合理。病史资料充分、符合临床实践。检查完整、充分；诊断思路清晰；住院期间治疗方案合理。出院带药合理。