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▛ 10天细说胰岛素使用 ▟ 已更新至第六天
前言
《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》指出，新诊断的T2DM患者当糖化血红蛋白（HbA1c）≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。
今天，就由郑州人民医院药师申莹莹详细阐述，胰岛素如何制胜新诊断糖尿病。
01 2型糖尿病的发病机制
胰岛素抵抗＋胰岛β细胞功能缺陷是2型糖尿病发病的主要环节。胰岛素抵抗在2型糖尿病发病过程中非常重要，被很多研究者认为是2型糖尿病的始动因素。存在胰岛素抵抗时，胰岛素的作用器官——肝脏、肌肉、脂肪组织等对胰岛素的敏感性下降。β细胞功能缺陷在2型糖尿病的发病中起关键作用。从代谢出现问题到发展成糖尿病，β细胞功能是进行性减退的。功能减退包含胰岛素分泌量下降；胰岛素分泌模式异常；胰岛素分泌质的缺陷。
02 2型糖尿病的自然进程
在2型糖尿病的自然进程中，不论其病因如何，都会经历几个阶段：
正常糖耐量阶段
2型糖尿病早期存在胰岛素抵抗，这时候胰岛β细胞会通过加倍努力工作分泌更多的胰岛素来克服组织对胰岛素不敏感，通过过度工作，来努力维持血糖的正常。这一阶段，患者可以存在高胰岛素血症。
血糖稳定机制损害阶段
血糖稳定机制损害阶段：包括葡萄糖耐量减退和空腹血糖受损，由于胰岛素抵抗继续存在，胰岛β细胞很努力，工作任务仍居高不下，于是β细胞分泌的胰岛素不足以代偿胰岛素抵抗了，血糖开始升高，这个时候就进入糖尿病前期，但不足以诊断糖尿病。
糖尿病阶段
糖尿病阶段：胰岛β细胞疲惫不堪，功能衰退，出现餐后和空腹血糖升高，达到糖尿病的诊断标准。
从糖尿病前期到新诊断糖尿病是一个连续、共同的病理生理状态。糖尿病前期的演变，可能发展为糖尿病合并大血管、微血管病变，也可能逆转为正常糖代谢状态。
03 新诊断糖尿病患者的病理生理特点
糖毒性
持续高血糖可直接损伤胰岛β细胞，减少胰岛素分泌，加重胰岛素抵抗，即“糖毒性”。葡萄糖毒性是导致胰岛β细胞分泌功能缺陷和加重胰岛素抵抗的获得性因素，胰岛β细胞长期暴露于高浓度的葡萄糖会损害胰岛素的基因转录，导致胰岛素的合成和分泌减少；同时，高血糖可能通过抑制葡萄糖转运子活性使葡萄糖利用降低，血糖清除下降，进而加重胰岛素抵抗；
脂毒性
糖尿病时，脂肪分解增加，血中游离脂肪酸增加，游离脂肪酸在非脂肪组织如胰岛、肝脏和肌肉细胞中再酯化为甘油三酯而沉积下来。胰岛的甘油三酯沉积可损害葡萄糖的氧化过程，改变β细胞基因的表达，促使其凋亡。而在周围组织如肌肉及肝脏中沉积的甘油三酯分解可抑制葡萄糖利用，增加肝糖输出，加重胰岛素抵抗。另外高浓度游离脂肪酸短期作用可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但长期作用则损害胰岛β细胞分泌胰岛素的功能，致使葡萄糖诱导的胰岛素分泌功能缺陷；引起使胰岛β细胞数目减少，加重胰岛B细胞功能障碍。
在糖尿病的早期，β细胞功能损害是可逆的。因此要保护胰岛β细胞功能、缓解胰岛β细胞功能的衰竭，就必须尽早给予严格的血糖控制，逆转高血糖对胰岛β细胞的毒性损害作用，使β细胞功能得到最大程度的恢复。如果到了疾病后期，因β细胞凋亡，胰岛中淀粉样蛋白沉积等导致胰岛β细胞总量减少，β细胞功能衰退则发展为不可逆的。
04 强化胰岛素治疗定义
强化胰岛素治疗是指使用外源性胰岛素或类似物，模拟或重建正常胰岛素分泌模式以达到整体血糖控制。
胰岛素是人体自身胰岛β细胞分泌的一种降糖激素。人的生理性胰岛素分泌可分为两个部分，即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。前者是小剂量、连续性分泌，其作用是维持基础血糖（包括空腹及餐前血糖）正常；后者是由进餐诱发的、短时间大剂量分泌，其作用是控制餐后血糖。最合理的胰岛素治疗方案应该尽可能地模拟生理性胰岛素分泌。在临床治疗中，通常是用中、长效胰岛素（实际上是「长效人胰岛素类似物」）补充「基础胰岛素」的不足；用短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）补充「餐时胰岛素」之不足。根据空腹血糖水平来调节「基础胰岛素」的用量；根据三餐后 2 小时血糖水平，来调节「餐时胰岛素」的剂量，有时为了避免低血糖的发生，还要将下一餐前的血糖值一并考虑在内。
作者：郑州人民医院 申莹莹
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面对新诊断糖尿病，胰岛素怎样出奇制胜？（下）
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