以肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）为主要临床类型的静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发生率、高致残率和高病死率，越来越引起临床医学界的广泛关注。由于VTE的发生、发展涉及临床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，开展院内VTE多学科的防治尤为重要，因此VTE的防治关键在医院内管理。中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会于2012年发表了《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》，旨在规范VTE临床管理，有效开展医院内VTE防治，提高医疗质量。近年来，医院内VTE防治和管理体系建设在国内逐渐得到重视，住院患者VTE防治领域循证医学证据不断出现，临床实践指南不断更新。因此，《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》再次进行了修订。我们特邀解放军总医院老年心血管科李小鹰教授对其更新要点、亮点进行解读。

亮点1：医院内VTE防治体系建设 

成立管理团队  建议由主管院长（或副院长）负责、医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。

制订管理制度  制订VTE防治工作手册；建立重症VTE处理的应急预案；完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制；VTE高风险科室应成立VTE防治小组并制定科室个性化的预防制度与流程。

定期教育培训  医务管理部门应定期组织全院的VTE专题培训，加强对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力；VTE高风险科室的医生/护士应及时与患者及其家属进行沟通，加强VTE防治相关知识的科普教育，促进VTE预防措施的实施。

亮点2：医院内患者VTE风险评估和出血风险评估 

VTE高危因素的评估每一位住院患者都存在形成VTE的潜在危险，需要评估VTE高危因素（表1）。

VTE风险评估与危险分层  内科患者采用Padua评分：＜4分为低危；≥4分为高危。

外科患者采用Caprini评分，其分值、危险分级和VTE发生率分别为：0~1分，低危，<10%；2分，中危，10%~20%；3~4分，高危，20%~40%；≥5分，极高危，40%~80%，死亡率1%~5%。 

VTE患者出血风险评估内容 ① 患者因素：年龄≥ 75岁；凝血功能障碍；血小板< 50×109/L等。② 基础疾病：活动性出血；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。③ 合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。④ 侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

亮点3：院内VTE预防原则及措施 

预防VTE风险的一般原则  鼓励患者尽早活动；除非临床需要，勿让患者处于脱水状态；认识阿司匹林及其他抗血小板药物不能充分预防VTE；对于使用药物和器械预防都有禁忌证者，如评估确实VTE高风险，可以植入可回收下腔静脉滤器（非常规）。

预防VTE的措施 内科住院患者及外科手术患者VTE风险分级及预防建议，如表2和表3所示。

亮点4：医院内VTE的诊治原则

急性DVT的处理原则 对DVT临床低度可疑的患者： 进行血浆D-二聚体检查，如果阴性，可以动态观察；如果阳性，应进一步行下肢静脉加压超声检查；如果结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者： 直接进行下肢静脉加压超声检查，如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。

静脉VTE规范诊疗程序 规范诊疗至关重要，肺血栓栓塞症（PTE）诊疗程序如图所示。

亮点5：VTE预防的质量控制管理

根据国家2011年12月颁布的《三级医院综合评审标准》，医务管理部门需明确将住院患者VTE预防作为医院医疗质量管理评价的关键指标，需要对VTE整体防治情况进行定期考核，及时反馈，动态完善，持续改进医疗质量。

建议具体考核指标包括：住院患者实施VTE评估的比例；采取VTE预防措施的比例；手术患者VTE发生率；VTE致死率等。条件允许时可将VTE防治纳入相应的研究体系，开展注册登记研究和防治策略研究。

（《中国医学论坛报》）