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【鼓楼心法⑫】慢性胰腺炎的内镜诊治进展

2024-06-14作者：论坛报小塔资讯

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【鼓楼心法⑪】急性坏死性胰腺炎局部并发症的内镜处理

慢性胰腺炎的内镜诊治进展

阅读要点提示

慢性胰腺炎是一种胰腺长期持续或反复发作的慢性炎症性疾病，导致胰腺组织的进行性损害和纤维化。其基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害、间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变（图1）。

图1

临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全。慢性胰腺炎的致病因素有很多，包括酒精滥用、胆道疾病、遗传因素、高脂血症、自身免疫性疾病和药物等。其中，长期过量饮酒是最常见的原因之一，酒精会直接损伤胰腺细胞，引起炎症和纤维化。此外，胆石症和胆道感染也可能阻塞胆总管，导致胰液回流和胰腺炎症。与西方国家不同，导致中国人慢性胰腺炎最常见的病因是基因突变，其中尤以丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal Ⅰ型(SPINK1)基因突变最为常见¹，有文献报道汉族人群中超过50%的慢性胰腺炎患者携带该基因突变。本文主要对慢性胰腺炎的内镜治疗进展进行介绍。

慢性胰腺炎的治疗策略

慢性胰腺炎治疗的主要目的是缓解症状、改善胰腺功能、防止并发症的发生。治疗方案会根据患者的具体病情、病因以及症状的严重程度进行个体化的制定。病因治疗方面包括戒酒戒烟，解除胆道结石及梗阻，避免高脂饮食及高蛋白质饮食的刺激。

药物治疗包括：

胰酶替代治疗：对于胰腺外分泌功能不全的患者，胰酶替代治疗（如口服胰酶制剂）是必要的，以帮助消化食物并减轻由此引起的症状。

控制血糖：对于出现血糖升高的患者，可能需要使用口服降糖药或胰岛素来控制血糖。

其他药物治疗：根据患者的具体情况，医生还可能会开具其他药物，如抗氧化剂、抗炎药等，以减轻炎症、保护胰腺组织。

内镜治疗方法

内镜下治疗由于其微创及可重复操作的特点是慢性胰腺炎患者重要的治疗方式。可以有效改善患者的腹痛症状，并且延缓胰腺功能的恶化。

1. 内镜下胰管括约肌切开术（EPT）

慢性胰腺炎内镜治疗的方式包括内镜下胰管括约肌切开术（EPT），通过内镜技术切开胰管括约肌，以减轻胰管内压力，缓解疼痛。

2. 胰管支架置入

胰管支架置入是慢性胰腺炎患者最重要的内镜治疗手段之一（图2）。慢性胰腺炎患者常常合并有胰管狭窄和胰管结石，通过内镜下植入胰管塑料和金属支架可以有效扩张狭窄段胰管，通畅引流胰液。而胰液的通畅引流则可以有效减轻胰管内高压，从而达到缓解胰性疼痛以及延缓胰腺内外分泌功能不全的作用。由于塑料支架寿命仅能维持4-5个月，因此，针对慢性胰腺炎患者建议每4-5个月更换一次塑料支架，并逐级扩张直至狭窄完全消失。或者植入覆膜金属支架维持6个月以上，待狭窄消失后拔除支架即可²。

图2

胰管结石的处理

慢性胰腺炎患者往往会合并有胰管结石，而胰管结石的存在又加剧了慢性胰腺炎的进展导致恶性循环。因此，对于胰管结石的处理也是慢性胰腺炎治疗的重要手段之一³。

针对主胰管结石的处理，可以首选体外震波碎石，在待结石粉碎后再行内镜下结石清理。通过多次体外震波碎石并结合内镜下取石可以有效去除结石减轻胰管内高压。而针对部分震波碎石无效的患者，也可以在胰管镜直视下使用激光和液电碎石的方法将结石破碎并分次取出⁴。（图3）

图3

外科手术治疗

对于内镜和药物治疗无效的患者，外科手术治疗也需要被充分考虑。针对慢性胰腺炎的发病机制，外科手术的目的主要为缓解患者疼痛，改善营养状况和延缓疾病进展。常用的慢性胰腺炎外科术式包括3类术式：引流术式（Partington-Rochelle胰管空肠侧侧吻合术）、切除术式（胰十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰腺切除术等）及切除与引流联合术式（以Beger手术为代表）⁵。

综上所述，慢性胰腺炎复杂的发病机制决定了其治疗选择的复杂性。临床医生需要综合患者的病情合理选择内外科治疗手段，以延缓疾病进展为目的，改善患者生活质量。