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33条推荐意见抢先看!《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》提前先看版!

2023-01-09作者:论坛报小塔资讯
原创

2022版《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》的修订工作已接近完成。为帮助临床医生在病毒性肝炎的诊断、治疗和预防等方面做出合理决策,《中国医学论坛报》诚邀广大临床医生将临床实践中遇到的问题或困惑反馈给我们,我们将邀请肝病、感染领域顶级专家对问题进行针对性解答!


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2023年1月6~8日,由中华医学会、中华医学会肝病学分会主办、厦门市医学会承办的“中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨2022年中华医学会肝病学分会学术年会”在厦门市以线下线上相结合的方式召开。

1月6日,在乙型肝炎防治指南征求意见会上,首都医科大学附属北京友谊医院尤红教授对《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》的更新要点进行介绍。本文摘选指南要点进行分享。

尤红教授.png

尤红教授


预防——母婴阻断(HBsAg阴性母亲)

 

推荐意见1:对HBsAg阴性母亲的新生儿,应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗,在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗(A1)。危重症新生儿,如超低体质量儿(<1000g)、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等,应在生命体征平稳后,尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗(A1)。

预防——母婴阻断(HBsAg阳性或不详母亲)

推荐意见2:对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿,应在出生后12h内尽早注射一剂次100IU HBIG,同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙肝疫苗(A1)。建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童,于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1~2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴 性、抗-HBs<10 mIU/ml,可按0、1和6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗;若HBsAg阳性,为免疫失败,应定期监测(A1)。

推荐意见3:HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿(<2500g)也应在出生后12h内尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗和HBIG。早产儿或低体质量儿满1月龄后,再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫(A1)。

预防——新生儿(哺乳)

推荐意见4:新生儿在出生12h内接种了乙型肝炎疫苗和HBIG后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。

预防——儿童(疫苗补种)

推荐意见5:对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗免疫的儿童,应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应≥28天,第2剂与第3剂间隔应≥60天(A1)。

预防——成人(疫苗补种)

推荐意见6:对于免疫功能低下或无应答的成人,应增加疫苗接种剂量(如60μg)和剂次;对3针免疫程序无应答者,可再接种1针60μg或3针20μg乙型肝炎疫苗,并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月时检测血清抗-HBs,如仍无应答,可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。

预防——意外暴露

推荐意见7:意外暴露HBV者可按照以下方法处理。

1. 在伤口周围轻轻挤压,排出伤口中的血液,再对伤口用等渗盐水冲洗,然后用消毒液处理(A1)。

2. 应立即检测HBV DNA、HBsAg,3~6个月后复查(A1)。

3. 如接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs阳性(抗-HBs≥10 mIU/ml)者,可不进行处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10 mIU/ml或抗-HBs水平不详者,应立即注射HBIG 200~400IU,同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20μg),于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗(20ug)(A1)。

预防——筛查(HBsAg)

推荐意见8:在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时,应该讲行HBsAg/抗-HBc和抗-HBs筛查,对一般人群均应该讲行HBsAg筛查,特别是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒(HCV)药物治疗者等,以及孕妇、育龄期、备孕期女性(B1)。

实验室检查——筛查(高灵敏HBV DNA)

推荐意见9:对HBsAg阳性者,包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者,应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法(定量下限为10~20 IU/ml)(A1)。

抗病毒治疗适应证

推荐意见10:血清HBV DNA阳性、ALT持续异常(>ULN)且排除其他原因所致者,建议抗病毒治疗(B1)。

抗病毒治疗适应证——疾病进展风险

推荐意见11:对于血清HBV DNA阳性者,无论ALT水平高低,只要符合下列情况之一,建议抗病毒治疗:

(1)有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史(B1);

(2)年龄>30岁(B1);

(3)无创指标或肝组织学检查,提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)(B1):

(4)HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)(B1)。

抗病毒治疗适应证——肝硬化

推荐意见12:对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,建议抗病毒治疗(A1)。

治疗——HBeAg阳性CHB

推荐意见13:HBeAg阳性CHB患者首选NA(ETV、TDF、TAF或TMF)治疗(A1)。大多数患者需要长期用药。如因各种原因希望停药,治疗1年HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变,且HBsAg<200 IU/ml,可尝试停药,但应严密监测,延长疗程可减少复发(B1)。

治疗——HBeAg阳性CHB(干扰素)

推荐意见14:HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时,若HBV DNA下降<2 log10 IU/ml且HBsAg定量>2×10IU/ml,建议停用Peg-IFN-α治疗,改为NAs治疗(A1)。Peg-IFN-a有效患者治疗疗程为48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过96周(B1)。

治疗——HBeAg阴性CHB

推荐意见15:HBeAg阴性CHB患者首选NA(ETV、TDF、TAF或TMF)治疗(A1)。建议HBsAg消失和()出现抗-HBs,且HBV DNA检测不到,巩固治疗6个月仍检测不到者,可停药随访(B1)。

治疗——HBeAg阴性CHB(干扰素)

推荐意见16:HBeAg阴性CHB患者也可采用PegIFN-α抗病毒治疗。治疗12周时,若HBV DNA下降<2 lg IU/ml,或HBsAg定量下降<1 lg IU/ml,建议停用PegIFN-a治疗,改为NA治疗(B1)。有效患者治疗疗程为48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过96周(B1)

治疗——干扰素(优势人群)

推荐意见17:在一些符合条件的患者中,如:NA治疗后HBV DNA<定量检测下限、HBeAg阴转,且HBsAg<1500 IU/ml时,结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗,以追求临床治愈。

治疗24周后,若HBsAg<200 IU/ml或下降>1 log10 IU/ml,建议继续NA联合Peg-IFN-α治疗至48~96周;治疗24周后,若HBsAg仍≥200 IU/ml,可考虑停用Peg-IFN-α,继续NA治疗(B2)。

治疗——代偿期肝硬化

推荐意见18:代偿期乙型肝炎肝硬化患者,推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗,或采用Peg-IFN-α治疗者,但需密切监测相关不良反应(A1)。

治疗——失代偿期肝硬化

推荐意见19:失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,推荐采用ETV或TDF长期治疗,禁用Peg-IFN-α治疗(A1),若必要可以应用TAF治疗(B1)。

特殊人群——应答不佳和低病毒血症(CHB)

推荐意见20:CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周,HBV DNA仍可检出者(HBV DNA>20 IU/ml),排除依从性和检测误差后,可调整NA治疗(应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用)(B1)。也可以联合Peg-IFN-α治疗(B1)。

特殊人群——应答不佳(肝硬化)

推荐意见21:乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周,若HBV DNA仍可检出(>20 IU/ml),排除依从性和检测误差后,建议调整NA治疗(应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用)(C2)。

特殊人群——化疗及靶免

推荐意见22:所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者,起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和()HBV DNA(A1)。对于HBsAg和()HBV DNA阳性者,在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者,若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植,或伴进展期肝纤维化/肝硬化,建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(B1)。

特殊人群——妊娠(初治)

推荐意见23:慢性HBV感染者准备近期妊娠,或妊娠期间有抗病毒指征时,在充分沟通并知情同意后,可以使用TDF治疗(B1)。必要时(如合并肾功能不全)可考虑使用TAF治疗(B2)。

特殊人群——妊娠(治疗中)

推荐意见24:抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,若使用TDF治疗,建议继续妊娠;若使用ETV,可不终止妊娠,建议换用TDF治疗(B1)。若应用干扰素治疗,建议向孕妇和家属充分告知风险,由其决定是否继续妊娠,若继续妊娠应换用TDF治疗(C2)。

特殊人群——妊娠(中后期)在充分沟通

推荐意见25:奸娠中后期HBV DNA定量>2×105 IU/ml,在充分沟通并知情同意的基础上,可于妊娠第24~28周开始应用TDF抗病毒治疗(A1)。建议HBeAg阳性慢性HBV感染者(免疫耐受期)母亲于产后可考虑即刻或1~3个月停药。停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和HBV DNA等指标,直至产后6个月,发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗(A2)。HBeAg阳性或阴性CHB母亲,在充分沟通和知情同意的基础上,产后可继续治疗。应用TDF治疗,母乳喂养不是禁忌证(C2)。

特殊人群——儿童(进展期)


荐意见26:对于进展期肝病或肝硬化患儿,无论年龄大小均应及时进行抗病毒治疗,但需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素-α治疗,2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗,5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-2a,12岁及以上儿童可选用TAF治疗(A1)。

特殊人群——儿童(免疫耐受期)

推荐意见27:免疫耐受期患儿(ALT<ULN)需进行肝组织学评估,对于肝脏组织学分级G≥1的患儿应该抗病毒治疗(B1);而对于年龄1~7岁的免疫耐受期患儿,即使缺少肝组织学检测证据,也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB。启动治疗前需与监护人充分沟通获得知情同意(C1)。

特殊人群——慢性肾病、肾功能不全

推荐意见28:慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者,推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物,不建议应用ADV或TDF(B1)。对于存在肾脏功能损伤高危风险的CHB患者,应用任何NA 抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时,建议改用ETV或TAF(B1)。

特殊人群——HBV和HCV合并感染

推荐意见29:HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时,若HBsAg 阳性,需给予NA治疗以预防HBV再激活,DAA治疗结束12周后,可考虑停止NA治疗(B2);HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间,需密切监测HBV DNA和HBsAg定量,如HBsAg阳转,建议应用NA治疗(B2)。

特殊人群——HBV和HIV合并感染

推荐意见30:HBV和HIV合并感染者,建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合,同时选择两种抗HBV活性的药物(A1)。

特殊人群——肝衰竭

推荐意见31:HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者,若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。

特殊人群——HCC

推荐意见32:HBV相关HCC患者,若HBsAg阳性,建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。

特殊人群——肝移植

推荐意见33:因HBV相关感染进行肝移植患者,若HBsAg阳性,建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。


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