壹生资讯-ACS合并心衰患者病例一则

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ACS合并心衰患者病例一则

2020-09-15作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

血脂异常冠心病

病例作者：温主治中山大学孙逸仙纪念医院

病例摘要

主诉：老年（84岁）男性，喘憋5小时。

危险因素：老年男性，心衰、3年前因急性心肌梗死置入2枚支架，术后用药不详。

现病史和既往史

现病史：患者5小时前无明显诱因出现哮喘，不能平卧，伴胸闷，憋气，伴大汗淋漓，伴头晕，恶心，呕吐，无胸痛，呼120急救，血氧饱和度60%，予硝酸甘油，西地兰等药物治疗后送至我院。

体格检查

T 36.5℃，P 92次/分，BP 109/64 mm Hg

发育正常，营养良好，神智清醒，表情自然，皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血，全身表浅淋巴结未触及肿大，颈软，无抵抗感，双侧颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，胸骨无叩痛，双肺上下界无异常，心前区无异常隆起或凹陷。

入院实验室检查

血糖 16.68 mmol/L

尿酸 549 μmol/L

CK-MB 31 U/L

全血细胞分析白细胞14.3×109/L

BNP 7522 pg/dl

入院心电图

入院辅助检查

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

陈旧性心肌梗死

高脂血症

肺部感染

药物治疗

氯吡格雷300mg 负荷剂量

ASA 100mg 负荷剂量

瑞舒伐他丁10mg qn

盐酸曲美他嗪片20mg tid

厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片 qd

盐酸地尔硫卓90mg bid

螺内酯 20mg qd等

初步治疗方案

择期PCI治疗

治疗经过

冠脉造影：冠脉供血呈均衡型，冠脉走行区未见钙化影；LM未见明显狭窄及阻塞性病变；LAD近-中段可见支架影，管腔通畅，支架近端可见明显斑块，D1开口60%局限性狭窄，前向血流TIMI 3级；LCX远段100%闭塞，前向血流TIMI 0级。RCA开口可见斑块，RCA近段70%~80%管状狭窄，RCA中段可见明显斑块，前向血流TIMI 3级；可见RCA远段向LCX远段发出的逆向侧支血供，血流1~2级。

手术过程：经鞘管送6F JR 4.0指引导管至RCA开口，送BHW导丝至RCA远段，沿导丝送Flextome Cutting Balloon 3.5×6 mm球囊至RCA近端病变处，以10-12 atm×10 s×3扩张，复查造影未见夹层及血肿。送ASAHI SION导丝至右冠窦，以便于支架定位，沿BHW导丝送海利欧斯4.0×22 mm支架至RCA开口-近段病变处，定位准确后，以12-14 atm×10 s扩释，复查造影支架贴壁欠佳，未见夹层及血肿，前向血流TIMI 3级。将ASAHI SION导丝送入RCA远段，以加强支撑力，沿BHW导丝送NC SPRINTER 4.0×15 mm球囊至RCA支架内，由远及近，以16-20 atm×10 s×3扩张，复查造影示支架贴壁良好，前向血流TIMI 3级；术毕，即刻拔管，安返病房。

出院诊断及出院带药

氯吡格雷75mg qd

ASA 100mg qd

瑞舒伐他丁10mg qn

螺内酯片 20mg qd

阿利西尤单抗 75mg Q2W

LDL-C 2.60 mmol/L。患者LDL-C不达标，于6月5日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访情况

预后良好，后续无胸痛胸闷迹象，无不良反应。

阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C 1.02 mmol/L。

临床思辨

ACS合并心衰的患者，患者面临的复发风险高，需要快速降低血脂，稳定斑块。

他汀是降脂治疗降低ASCVD风险的基石药物，联合依折麦布也可以带来LDL-C的进一步下降。现有指南将极高危ASCVD患者的二级预防目标定为：LDL-C较基线水平降低50%，LDL-C值小于1.4 mmol/L （55 mg/dl）。但是，我国ASCVD极高危患者的LDL-C达标率仍不足1/3。

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