病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 42

入院时间： 2019-02-11

入院天数： 14

主诉：反复胸闷气促6年，加重一周。

现病史：

2012年“上呼吸道感染”后出现胸闷气促，伴双下肢水肿，于当地医院就诊后拟诊“心肌炎”，不规律治疗和随访（具体不详），症状时有反复。入院前7天受凉后出现咳嗽、少痰，伴胸闷，心悸、多汗、夜间不能平卧。当地对症处理后建议上级医院就诊，遂来我院。

既往史：

高血压病6年，控制欠佳；2型糖尿病6年，控制欠佳。否认烟酒嗜好。

入院检查

体格检查：

T 36.8℃；P 104bpm；R 24次/分；BP 122/74mmHg；BMI 28.4kg/m^2。神清，精神萎，皮肤潮湿，呼吸促，无明显紫绀。颈静脉显露，心界向左扩大，心率104bpm，奔马律，未闻明显杂音；双侧中下肺可及少许湿罗音；肝肋下2指，脾未及肿大，双下肢中度凹陷性水肿。

心电图：（2019.2.12）两肺少许慢性炎症，少量胸腔积液，心影增大。

胸片：（2019.2.12）两肺少许慢性炎症，少量胸腔积液，心影增大。

超声心动图：（2019.2.12）左房室增大伴左室整体收缩活动减弱。

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

CCTA：冠脉三支少许混合斑块，管腔轻度狭窄。

cMRI：左房室增大伴左右室整体收缩活动减弱，左室心肌纤维化，中度二尖瓣反流，可符合扩张型心肌病改变，请结合临床。

MIBI心肌显像：左心室扩大，多节段显像剂分布稀疏，结合病史，符合扩心病表现；负荷态及静息态左室EF值分别为16%和14%；LAD、LCX、RCA支配区冠脉血流灌注储备指数减低。

Holter：窦性心律（87-106-117bpm），房性早搏77个，室性早搏7个，未见R-R>2.0秒长间歇。

入院诊断

入院诊断：

扩张型心肌病

心功能不全（NYHA IV级）

高血压病

高脂血症

冠状动脉粥样硬化

肝、肾功能不全

2型糖尿病

鉴别诊断：病毒性心肌炎？缺血性心肌病？

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

静脉用药：

利尿剂(托拉塞米20mg bid)

扩血管药物(硝酸甘油4ml/h微泵、新活素5ml/h微泵)

口服用药：

利尿（螺内酯20mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第2天

静脉用药：

利尿剂(托拉塞米20mg bid)

扩血管药物(硝酸甘油3ml/h微泵)

口服用药：

卡维地洛（2.5mg bid）

利尿（螺内酯20mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第3天

静脉用药：

利尿剂(托拉塞米20mg bid)

扩血管药物(硝酸甘油3ml/h微泵)

口服用药：

卡维地洛（2.5mg bid）

利尿（螺内酯20mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第4天

静脉用药：

利尿剂(托拉塞米20mg bid)

扩血管药物(硝酸甘油3ml/h微泵)

口服用药：

卡维地洛（2.5mg bid）

利尿（螺内酯20mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第5天

静脉用药：

利尿剂(托拉塞米20mg bid)

口服用药：

卡维地洛（2.5mg bid）

利尿（螺内酯20mg qd）

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第6天

静脉用药：

利尿剂(托拉塞米20mg qd)

口服用药：卡维地洛（2.5mg bid）

利尿（螺内酯20mg qd）

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第7天

口服用药：

卡维地洛（5mg bid）

利尿剂(托拉塞米20mg qd，螺内酯20mg qd)

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第8天

口服用药：

卡维地洛（5mg bid）

利尿剂(托拉塞米20mg qd，螺内酯20mg qd)

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第9天

口服用药：

卡维地洛（5mg bid）

利尿剂(托拉塞米20mg qd，螺内酯20mg qd)

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第10天

口服用药：

卡维地洛（10mg bid）

依伐布雷定 2.5mg  bid

利尿剂(托拉塞米20mg qd，螺内酯20mg qd)

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第11天

口服用药：

卡维地洛（10mg bid）

依伐布雷定 2.5mg  bid

利尿剂(托拉塞米20mg qd，螺内酯20mg qd)

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第12天

口服用药：

卡维地洛（10mg bid）

依伐布雷定 5mg  bid

利尿剂(托拉塞米20mg qd，螺内酯20mg qd)

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第13天

口服用药：

卡维地洛（10mg bid）

依伐布雷定 5mg  bid

利尿剂(托拉塞米20mg qd，螺内酯20mg qd)

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

保肝（注射用还原型谷胱甘肽1.2g qd）

住院第14天

口服用药：

卡维地洛（10mg bid）

依伐布雷定 5mg  bid

利尿剂(托拉塞米20mg qd，螺内酯20mg qd)

诺欣妥50mg bid

扩血管（欣康40mg qd）

营养心肌（盐酸曲美他嗪片）

ASA（0.1g qd）

降脂（阿托伐他汀钙片20mg qn）

降糖（二甲双胍0.85g bid+胰岛素）

治疗方案说明：

患者入院血压尚可，治疗首先解决急性心衰失代偿状态，以减轻容量负荷及改善症状为主，密切监护；后续随患者液体负平衡、容量过负荷得以改善，继续改善症状性药物和基础疾病治疗以外，尽早启动金三角药物以进一步改善症状和预后；出院前综合患者症状改善和相应指标好转情况，结合中国心衰指南，尽早联用伊伐布雷定以易化心率控制。

根据患者症状及血生化指标及时调整用药，患者症状逐步缓解，血压由入院时122/74mmHg基本稳定至出院前116/62mmHg，心率由入院时110-120bpm基本稳定至出院前70-80bpm，体重由入院时82kg基本稳定至出院前78kg左右。

出院医嘱

出院带药：

卡维地洛10mg bid

伊伐布雷定 5mg bid

诺欣妥 100mgbid

托拉塞米20mg qd

螺内酯 20mg qd

曲美他嗪35mg  bid

欣康 40mg qd

ASA 0.1g qd

阿托伐他汀钙片20mg qn

二甲双胍 0.85g bid+胰岛

其他医嘱：

建议出院后2周/1月/3月/6月/12月定期随访，如有不适及时来院就诊。

随访结果

随访情况： 出院后2周

患者症状基本稳定，无明显水肿，体重无明显变化，HR75bpm左右，建议卡维地洛加量至15mg bid，余用药暂不调整。

支持证据：

随访情况： 出院后4周

患者症状稳定，无明显水肿，体重无明显变化，HR65bpm左右，建议停用托拉塞米、欣康，余用药暂不调整。

支持证据：

随访情况： 出院后12周

患者症状稳定，无明显水肿，体重无明显变化，HR60bpm左右，维持用药，继续随访。

支持证据：

病例总结

针对HFrEF的治疗急性失代偿时以改善症状、纠正血流动力学紊乱为主；无禁忌症尽早应用金三角药物，包括目前证据比较充足的诺欣妥、伊伐布雷定等；稳定期以调节神经内分泌紊乱、减少再入院以及改善长期预后为主。心率是预测心衰患者预后的重要指标，故而心率控制在心衰管理中至关重要。优化药物治疗的基础上，因BB剂量滴定需要一定过程，伊伐布雷定的及早引入有助于易损期心率控制，改善心功能，易化BB剂量滴定过程，一定程度上改善患者预后。

专家点评

昆明医科大学第一附属医院 杨军 科室副主任

病例资料完整，诊断全面，临床思路清晰。遵循慢性心力衰竭的标准化诊断和治疗流程，住院治疗期间，积极纠正慢性心衰急性失代偿患者容量超负荷状态，尽早使用β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂及螺内酯拮抗交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，滴定β受体阻滞剂+伊伐布雷定使心率控制达标，改善了患者心功能状态。出院后规范的随访管理及治疗方案的及时调整，帮助患者顺利渡过心衰易损期，改善了患者的生活质量，有利于降低患者的再住院率和死亡率。