作者：北京协和医院消化科  陆星华

病历简介

狄某，41岁，男性，因发烧、腹痛、关节痛于2005年来我院检查。

患者既往接受异烟肼、乙胺丁醇、克拉霉素三联治疗3个月无效。

入院查：白细胞12.57×10⁹/L，血红蛋白正常，血沉33 mm/h、C反应蛋白（CRP）9.92 mg/L。

2006年行胶囊内镜检查，显示第二组小肠散在阿弗他溃疡，第四组小肠黏膜片状糜烂。

诊断：克罗恩病可能性大。

治疗和检查过程

• 第一次胶囊内镜（2006年6月）

第一次胶囊内镜检查显示，第二组小肠散在阿弗他溃疡，第四组小肠黏膜片状糜烂。2006年7月~9月，予美沙拉嗪缓释片3 g/日，2006年9月~12月加用硫唑嘌呤50 mg/日治疗。2007年1月~7月停用美沙拉嗪及硫唑嘌呤，单纯使用克拉霉素0.25 g，2 次/日。腹痛间断发作，发作期间血沉、CRP升高。

• 第二次胶囊内镜（2007年7月）

2007年7月患者接受第二次胶囊内镜检查显示：小肠黏膜充血肿胀、散在多个圆形浅溃疡。考虑病变未减轻，2007年7月底~2007年10月恢复使用硫唑嘌呤50 mg/（次·日）。2007年10月~2009年6月增加硫唑嘌呤使用剂量75 mg/（次·日）。

• 第三次胶囊内镜（2009年）

2009年4月复查胶囊内镜，结果显示病变加重。2009年6月~2010年5月开始用硫唑嘌呤150 mg/d。2010 年6 月~7 月，加用泼尼松龙50 mg/（次·日），腹痛明显缓解。

• 第四次胶囊内镜（2010年）

2010年12月复查胶囊内镜，可见空肠斑片样充血，偶见阿弗他溃疡，病变程度较2009年明显减轻。此后患者每月除硫唑嘌呤150 mg/d以外，激素每月减量5 mg ，减至30 mg/d的时候，激素每月减量2.5 mg，至2012年初减至17.5 mg/d。血沉23 mm/h、CRP 83.3 mg/L，大便潜血阳性。

• 第五次胶囊内镜（2013年）

2013年1月与家属协商后，建议英夫利西单抗治疗，停用硫唑嘌呤。

2013年3月复查胶囊内镜，空肠上端可见片状小溃疡，空肠中端可见环腔溃疡。2013年4月开始用英夫利西单抗375 mg（5 mg/kg）静脉注射治疗。分别于2013年4月22日、2013年5月21日行第2、第3程英夫利西单抗375 mg（5 mg/kg），分别于2013年7月17日、2013年9月17日、2013年11月17日、2014年1月8日、2014年3月5日行第4~8程英夫利西单抗400 mg（5.33 mg/kg），过程顺利，无不良反应。

期间继续泼尼松龙治疗，9月3日减至10 mg，qd→12月31日减至7.5 mg，qd，po维持。

• 第六次胶囊内镜（2014年）

2014年4月复查胶囊内镜，小肠黏膜可见少许结节样隆起，与2013年相比，病变明显减轻，已达到病变黏膜愈合期。

点评

阅读胶囊内镜（CE）检查结果时，最困难的是确定该阳性发现的临床意义，一般不认为非特殊黏膜病变（红点、白点）为阳性，而血管发育异常、肿瘤、肿块或黏膜中断则应包括在阳性病变中。

重复胶囊内镜检查的理由如下。

1. 建议在出血15天以内完成胶囊内镜检查，可改善诊断率（91%对34%），但有些出血仍诊断不明。

2. 75%的患者须重复胶囊内镜检查，62.5%的患者改变治疗措施。

3. 重复胶囊内镜检查主要原因之一是，约44%的患者可以显示病变。

4. 第一次行胶囊内镜检查时，如果病变不出血或者存在间断出血，重复胶囊内镜检查则有助于发现消化道出血部位。

凯里（Carey）等认为，患者接受胶囊内镜检查后，其价效统计应从计算患者住院天数、输血量及与消化道出血有关项目的次数等入手，胶囊内镜有一定的优越性。赖（Lai）等报告了不明原因消化出血患者的长期随诊结果，63.3%的患者可以明确出血来源，32.7%的患者在随诊期间（随诊中位数19个月）再出血，血管发育异常患者再出血可能性较大。当胶囊内镜检查时，未被发现出血来源的活动性出血患者，医生应进行随诊（53.8%）。笔者的一项研究结果显示，胶囊内镜检查阳性患者再出血可能性高于阴性患者（P=0.003）。

• 知识链接

  
  

如何诊治不明原因的消化道出血？（后附推荐诊断流程原文）

气囊辅助内镜在小肠出血性疾病诊疗的应用

【经典病例】气囊辅助内镜下治疗—— 蓝色橡皮疱痣综合征1 例

胶囊内镜在不明原因消化道出血中的应用

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