头颈鳞癌（HNSCC）是异质性非常强的肿瘤，治疗难度大。以往对于复发/转移头颈部鳞癌（R/M HNSCC）的患者，采用传统的以铂类为基础的治疗，无论是单药还是联合，疗效有限，只有不到5%的患者可以达到长期生存。随着CheckMate-141，KEYNOTE-040及KEYNOTE-048研究结果的陆续公布，免疫治疗开启了头颈鳞癌新的治疗模式。特别是KEYNOTE-048研究^[1]，其大胆的试验设计，将免疫单药与标准的EXTREME方案进行比较，在CPS≥20的患者中达到了很好的疗效，mOS接近15个月，HR值0.61，与免疫联合化疗的疗效相似，并且DOR为24个月左右，这部分患者很有可能会达到无病生存甚至治愈的效果。在去年ESMO上公布的KEYNOTE-048研究4年随访数据显示^[2]，对于总人群，免疫联合化疗4年的OS率接近20%，高于EXTREME方案的4.5%；而对于CPS≥1及CPS≥20的人群，仅使用免疫单药，4年的OS率分别可以达到16.7%和21.6%；因此，免疫治疗已经成为R/M HNSCC标准的一线治疗方案。另外，值得我们注意的是，临床上这类晚期患者一般情况比较差，或者转移部位比较多，此时应用免疫治疗为时可能过晚，疗效可能会降低。在鼻咽癌的研究中已将免疫治疗提前到诱导化疗中，因此对于头颈部鳞癌局晚期患者，特别是要求保留喉功能或器官功能的患者，能否将免疫治疗提前，采用免疫联合化疗或免疫联合放疗方案，以缩小手术范围保留器官功能或者创造手术机会，并达到根治目的；当然，仅用免疫联合化疗或放疗就能达到根治目的也是有可能的，这些都是今后值得研究的方向。

免疫治疗为更多的头颈部鳞癌患者带来了生机和希望，而毒副反应和疗效永远是相生相克也是相伴的。随着头颈部鳞癌步入免疫治疗时代，未来可能替代化疗成为最基本的治疗，头颈肿瘤医生必须充分了解irAE，并重视irAE的全程化管理。irAE的出现主要是与免疫系统的激活有关，包括活化的T细胞攻击正常组织，CTLA-4异位表达引起的ADCC效应和炎症性细胞因子的爆发等。但免疫单药和化疗相比整体AE发生率更低，耐受性也更好。在KEYNOTE-048研究中^[1]，免疫单药治疗相关的不良反应（TRAE）发生率和化疗相比，降低了大概20%-30%，而且3/4级的AE发生率明显降低；即使免疫联合化疗，其TRAE发生率与标准治疗EXTREME方案相比并无显著差异。虽然临床上irAE多以皮肤相关不良反应或甲状腺功能异常为主，但仍需对一些隐匿性较强或致死率较高的irAE给予足够的重视，比如免疫相关的垂体炎、肝炎、肺炎及心肌炎等；因此，irAE的早期识别和科学管理则十分重要，需要结合各大权威的指南，重点把握核心的五个环节即：预防、评估、检查、治疗和监测，多学科的联合管理，为免疫治疗保驾护航。

李晓江教授:

免疫治疗为局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗开启新的研究方向

新辅助治疗的短期目标是减小肿瘤负荷，降低手术难度，提高局控率，同时保留重要器官和功能；而长期目标则是，降低术后复发转移风险，延长无病生存期，并提升总生存期。而头颈部鳞癌既往的化疗新辅助研究，不管是PF方案还是TPF方案，新辅助治疗并没有改善患者的PFS和OS，仅是达到pCR的患者有OS获益的趋势，正因为如此，化疗新辅助治疗并未成为局晚期头颈部鳞癌的标准治疗。而免疫在晚期治疗中的成功，让头颈部鳞癌新辅助治疗有了崭新的研究方向；在今年ASCO上发表了两项关于免疫单药新辅助/辅助治疗的小样本研究^[3-4]，结果表明在可切除的HNSCC患者中，帕博利珠单抗单药新辅助治疗是安全可行的，未延迟手术的进行，且1年的PFS及OS非常优异，而两个周期的帕博利珠单抗治疗比一个周期有更高的病理缓解率，病理缓解与更好的PFS和OS相关。但是，目前头颈部鳞癌免疫新辅助治疗仍处于早期的探索阶段，尚无大样本的三期数据结果，仍然有许多问题尚待解答，因此非常期待KEYNOTE-689的研究结果。另外，通过新辅助治疗后，术后放疗范围能否缩小，剂量能否减少，也是值得探讨和研究的问题。