安徽中医药大学神经病学研究所  王共强

根据世界卫生组织统计全球癫痫患者约6500万，我国癫痫患病率约为千分之七，而其中 22.5% 为耐药性癫痫。耐药性癫痫是一种较为常见且棘手的神经系统疾病。根据病因及药物作用靶点的不同，耐药性的机制也多种多样。年龄似乎也有关系，年长者治愈率通常更高。近年来对耐药性癫痫发生发展机制认识的不断深入为耐药性癫痫的精准化治疗提供了理论基础及新的思路。这些患者发生受伤、过早死亡、精神障碍的风险更大。一旦患者被确诊为耐药性癫痫，一定建议要尽早评估能否进行手术治疗，尤其是一侧海马硬化或具有其他可切除灶的患者。

目前，已经广泛探索药物失败率以确定患有耐药性癫痫（drug-resistant epilepsy ，DRE）的患者。在2000年进行的一项开创性研究中，研究人员检查470名既往未接受过治疗的癫痫患者的抗癫痫药（antiseizure medications，ASM）反应发现，在整个队列中47%、13% 和 4% 的个体在第一次、第二次之后没有癫痫发作以及第三个或后续的ASM。因此，尽管进行最大程度的药物治疗，但36%的最初基于临床的队列仍有持续的致残性癫痫发作。考虑到成人和儿童中的这些发现，ILAE 治疗策略委员会提出耐药性的定义，即在对两种 ASM 进行充分和良好耐受的试验后未能实现持续的无癫痫发作。

在过去的二十年中，已经引入了几种新的 ASM，其中许多具有新的作用机制和改进的副作用特征，但这种耐药性的定义仍然存在。2018年一项对1795名新诊断癫痫患者的调查发现，分别有 51%、12% 和 4% 的人在第一次、第二次和第三次ASM方案后实现1年或更长时间的无癫痫发作。整个研究中只有2%队列随着随后的ASM变得无癫痫发作，36% 的个体患有持续的耐药性癫痫发作。这些研究结果强调，在有记录的DRE患者中，单独药物治疗无癫痫发作的可能性很小。相反，在随机接受手术或单独 ASM 的耐药颞叶癫痫患者的对照试验中，没有接受最大药物治疗的个体实现癫痫发作2 年无癫痫发作，而接受手术切除的儿童为73%。一项随机对照试验 (RCT) 对随机接受即刻手术治疗与继续药物治疗12个月及以后的手术的儿童进行的随机对照试验(RCT)显示77% 的即刻手术组在12个月后没有癫痫发作，仅占医疗组的7%。

2022年7月国际抗癫痫联盟(ILAE)发布最新癫痫手术的转诊时机评估的共识建议。ILAE试图解决这些临床空白并阐明何时启动外科评估。与来自 ILAE 世界所有6个区域的28个国家的61名神经科各领域专家进行了Delphi共识制定过程，实践中位数为22年。经过三轮Delphi调查，评估了51个独特的情景，达成癫痫手术是耐药性癫痫患者的治疗选择，及时评估手术候选者的资格可以挽救被确定为适合手术患者的生命，还可以通过改善诊断、优化治疗以及共病管理加强对于非手术候选者的管理等专家共识建议。

癫痫手术是耐药性癫痫患者的首选治疗方法

对于被确定为合适手术候选者的患者，及时评估手术候选资格可以挽救生命，并且还可以通过改进诊断、优化治疗和治疗合并症来加强对非手术候选者的护理。然而，在寻求姑息治疗的同时，手术评估的转诊往往会被延迟，由于与难治性癫痫相关的发病率和死亡率增加，会产生严重的不良后果。

晚期手术效果更差

在过去的二十年中，几项针对儿童和成人队列的观察性研究表明较长的癫痫病程与切除性癫痫手术后较差的癫痫发作结果相关。这种关联已在与致癫痫性病变相关的癫痫和额叶、颞叶或后皮质引起的癫痫中有所报道。因此不太可能出现有利于存在病变或特定肺叶定位的转诊模式的可能混淆效应。在儿科队列中，较长的癫痫持续时间与较低的术后无癫痫发作率之间也已建立正相关关系。此外，两项荟萃分析显示早期手术对无癫痫发作有显著的积极影响，包括癫痫病程短至2年和长达20年的癫痫病程，平均延迟手术时间为 2.8年，与预后较差的患者相比，无癫痫发作患者的时间减少。这些数据表明，癫痫病程较长的癫痫病程会降低手术成功的机会，与其他预测因素无关。基于这一假设，最近的研究建议在病程早期建议手术，对于非耐药患者也是如此。如在某些病变情况下，与海绵状血管畸形相关的癫痫，两次或更少癫痫发作后的手术与 95% 的癫痫发作和 79% 的无 ASM 率相关，而手术前癫痫发作两次以上的患者的无 ASM 率为 63% 和 25%。

国际抗癫痫联盟 (ILAE) 最新专家共识建议：

• 一旦确定耐药性癫痫（至70 岁），无论癫痫病程、性别、社会经济地位、癫痫发作类型、癫痫类型（包括癫痫性脑病）、定位和合并症（包括严重的精神病合并症，如心因性非癫痫发作 [PNES] 或药物滥用），如果患者与管理者配合；
  

• 对于没有手术禁忌证的耐药性癫痫的老年患者，以及使用 1-2 种抗癫痫药物 (ASM) 无癫痫发作但在非功能性皮层有脑损伤的患者（成人和儿童），应考虑手术转诊。
  

• referral for surgery should not be offered to patients with active substance abuse who are noncooperative with management.

来源：神经科学论坛

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