作者：宋儒亮、郭尔绚、单玉涛、李永丰、何平、宋立志、周攸 、许文滔、陈静雯

本期编委：单玉涛、郭尔绚

2015年9月15日11时02分，患者就诊于甲医院急诊，主诉：胰头占位，要求内科保守治疗。主要诊断：胰头占位；其他诊断：腹痛，胆管扩张。

2015年9月17日至2015年9月29日，患者在甲医院住院治疗。完善血、尿、便常规，生化，肝肾功能、胸片等检查以了解一般情况。

2015年9月18日，甲医院为患者在超声内镜下行胰头肿物穿刺活检，过程顺利。

2015年9月22日，甲医院为患者行ERCP术，过程顺利，患者术后安返病房。

2015年9月24日11时，患者出现高热、畏寒、寒战，右上腹压痛阳性，墨菲征阳性。

2015年9月29日，患者转院后继续治疗，不适随诊。定期消化科门诊复查。遵嘱执行。

2015年10月9日至2015年10月12日，患者又返甲医院住院治疗。2015年10月12日8时48分：患者及家属均表示拒绝行超声引导下肝穿刺，并表示拒绝进一步检查，要求中医中药治疗。医生反复向患者及家属交代病情，患者及家属仍表示拒绝进一步检查，并要求出院。患者目前生命体征平稳，可安排患者今日出院，嘱其出院后监测病情变化，不适及时就诊。遵嘱执行。

2015年12月16日至2016年2月10日，患者在乙医院住院治疗。患者肿瘤逐渐进展，病情逐渐加重。至2016年2月10日11时53分患者处于深昏迷状态，出现下颌式呼吸，心电监护示：节性心律，HR：35次/分，血压未测及，双瞳孔散大固定，家属表示放弃一切抢救措施。11时55分患者心电监护示：心律呈直线，血压未测及，双瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，HR:0次/分。医生宣布患者临床死亡。死亡原因：胰腺癌。死亡诊断：胰腺癌肝转移、梗阻性黄疸、胆管支架术后、贫血、低蛋白血症、腹腔积液、肺部感染、反流性食管炎。

张甲、张乙认为，甲医院不当的诊疗行为导致患者最终死亡，遂向人民法院提起诉讼。

原告意见（张甲和张乙）：

原告认为，被告甲医院不当的诊疗行为导致患者最终死亡，请求依法确认被告对患者的医疗行为不当、治疗过程存在过错，并判令甲医院承担诉讼费。

被告意见（甲医院）：

甲医院认为，患者首次入院时，甲医院诊断正确，予以对症治疗。2015年9月22日行ERCP术时，存在相应的手术指征。当患者出现胆道感染时，甲医院及时予以抗感染等治疗符合规范。2015年10月9日至2015年10月12日，患者再次住院时，甲医院拟行超声引导下肝穿刺，多次向患者及家属交代肝穿刺相关风险，患者及家属均表示拒绝行超声引导下肝穿刺，并表示拒绝进一步检查及治疗，反复向患者及家属交代病情，患者及家属仍表示拒绝。

甲医院对患者的诊疗过程并无过错，患者的死亡结局是胰头癌自然发展和患者家属拒绝配合诊疗的结果。请求法院驳回原告全部诉讼请求。

鉴定意见：

在一审法院正式立案之前，经张甲、张乙及甲医院同意，一审法院组织双方进行医疗纠纷立案前鉴定。经张甲、张乙申请，法院委托丙鉴定所就甲医院对患者诊疗行为是否存在过错，如存在过错与患者死亡之间是否存在因果关系及过错程度进行司法鉴定。张甲及张乙垫付鉴定费10000元。

2017年7月7日，丙鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节，对甲医院的诊疗行为进行了评价，载明：被鉴定人首次入院后，医方诊断为“胰头占位胰腺炎肝占位反流性食管炎”，该诊断正确无误。医方给予抑酶、护肝以及对症支持治疗符合诊疗常规。2015年9月18日行超声内镜下胰头肿物穿刺活检、2015年9月22日行ERCP+ERPD+EMBE均存在手术指征，手术操作符合规范。被鉴定人出现感染后，医方给予感染、抑酸、保护胃黏膜、增强胃肠动力等治疗亦符合诊疗常规。被鉴定人再次入院后，医方诊断为：胰头占位胰腺癌肝占位转移癌？反流性食管炎便秘，该诊断无误。医方给予完善相关检查、补液、补钾、通便、抗凝等对症支持治疗符合诊疗常规。被鉴定人存在肝占位，为明确其性质，医方拟行超声引导下肝穿刺符合诊疗常规。

但医方存在以下过错：病历书写不规范，存在日期书写错误、错别字等情况。同时，分析说明部分对甲医院的医疗过错与被鉴定人死亡之间的因果关系进行分析如下：胰腺癌主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，发病率近年来明显上升，恶性程度高、发展较快、预后较差。影像学胰腺有占位时，诊断胰腺癌并不困难，但属晚期，绝大多数已丧失手术的时机。

本病预后甚差。在症状出现后平均寿命约1年左右，扩大根治术的年存活率为4％。被鉴定人未进行尸体解剖，具体死亡原因无法明确。根据现有病历材料记载，被鉴定人就诊于甲医院时已属胰腺癌晚期，预后极差。被鉴定人的死亡应系胰腺癌病情进展所致，与医方的诊疗行为不存在因果关系。医方过错仅为病历书写不规范，并不影响医方诊疗行为的实施，其与被鉴定人的死亡亦无因果关系。鉴定意见为：甲医院对被鉴定人的诊疗行为存在病历书写不规范的过错，该过错与被鉴定人的死亡不存在因果关系。

经质证，张甲、张乙对上述鉴定意见有异议，仍坚持甲医院对患者的诊疗行为存在过错，申请重新进行鉴定，但未提供相关证据。

一审法院查明：

患者系葛甲之女，患者之父已经先于患者死亡。患者与张甲系夫妻，二人生育一女即张乙。一审审理过程中，经询，患者之母葛甲明确表示不参加本案诉讼，放弃对本案主张实体权利。

2015年9月15日11时02分，患者就诊于甲医院急诊，主诉：胰头占位，要求内科保守治疗。主要诊断：胰头占位；其他诊断：腹痛，胆管扩张。

2015年9月17日至2015年9月29日，患者在甲医院住院治疗。根据住院病案记载，主诉：中上腹胀1周。现病史：该患者1周前无明显诱因出现中上腹胀，随后出现皮肤黄染、尿色深黄、并逐渐加重，有白陶土样大便，无腹痛，无肩背部疼痛，无发热，无意识障碍，无恶心以及呕吐，无腹围渐大。为明确诊治就诊我院，门诊经腹部CT检查后以“胰头占位”收入院。首次病程记录：……辅助检查：腹部CT（门诊）：胰头部占位，恶性可能，肝内外胆管扩张。肝右叶异常密度灶。胰腺炎可能。入院诊断：胰头占位，胰腺炎，肝占位，反流性食管炎。诊疗计划：1．完善相关检查。2．给予加贝酯，谷胱甘肽。抑酶，护肝治疗，注意患者病情变化。

下一步诊疗计划：完善血、尿、便常规，生化，肝肾功能、胸片等检查以了解患者一般情况，本病人高度怀疑胰头癌，同时警惕自身免疫性胰腺炎的可能，需进一步行胰头肿物穿刺活检，以及IgG4检查以明确。治疗上暂给予抑酶、护肝、对症以及支持治疗，注意患者病情变化。

2015年9月18日，甲医院为患者在超声内镜下行胰头肿物穿刺活检，过程顺利。超声内镜结果显示：胰头部见低回声区，形态不规则，边界欠清，病变范围约3.2cm×3.0cm，其内可见无回声区，无明显血流信号。肝周可见液性暗区。诊断：胰腺低回声病变（Ca可能性大），腹水，EUS-FNA。入院后诊断胰头占位、胰腺炎明确。完善相关检查，若无手术禁忌证，可行ERCP以及胰胆管支架治疗，以解除患者梗阻性黄疸，待病理回报再进行下一步治疗。2015年9月22日，甲医院为患者行ERCP术，过程顺利，患者术后安返病房。内镜报告：进镜至十二指肠降部，十二指肠乳头形态大致正常，造影管配合导丝选择性胰管插管成功，保留导丝于胰管内。再次选择性胆管插管成功，造影示：胆总管下段明显狭窄，中上段明显扩张。分别沿导丝置入5Fr×7cm塑料支架于胰管内，沿导丝置入10mm×60mm全覆膜金属支架于胆管内，位置满意，胆汁流出通畅。

诊断：梗阻性黄疸，胰腺占位，ERCP+ERPD+EMBE。过程顺利，术后安返病房。2015年9月24日11时，患者出现高热、畏寒、寒战，右上腹压痛阳性，墨菲征阳性。患者胰头占位，胆管支架置入术后，血象较前明显升高。考虑存在胆系感染，治疗上给予头孢哌酮舒巴坦抗感染。患者存在胆系感染，应用头孢哌酮舒巴坦后出现皮疹，血象较前升高，感染控制不佳。警惕出现化脓性胆管炎的情况，治疗上给予亚胺培南西司他汀积极抗感染。

2015年9月28日病历显示：患者胆系感染原因考虑存在反流因素，给予增加胃肠动力治疗。病人目前消耗重，贫血、低蛋白血症。血淀粉酶正常，可增加肠道内营养。患者以及家属要求转入外院继续治疗。医生嘱患者注意饮食以及休息，监测血糖。转院后继续治疗，不适随诊。定期消化科门诊复查。遵嘱执行。

2015年10月9日至2015年10月12日，患者又在甲医院住院治疗。根据住院病案记载，首次病程记录示：近1周患者出现排便、排气减少，现患者为进一步诊治收住院。查体：腹膨隆，未见静脉曲张、胃肠型，中下腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢不肿。入院诊断：胰头占位，胰腺癌？肝占位，转移癌？反流性食管炎，便秘。诊疗计划：1．完善血常规、生化、DIC等常规检查明确患者一般情况。2.如患者凝血功能正常，可予B超引导下行肝穿刺取活检病理检查。3．予补液、补钾、通便等对症支持治疗。4.请示上级医师查房指导进一步治疗。

2015年10月9日18时20分危急值记录，患者血常规示血小板593×10⁹/L，报危机值，立即予阿司匹林100mg口服，同时监测血小板变化，及时对症处理。

2015年10月10日16时30分：患者凝血功能无明显异常，今日拟行超声引导下肝穿刺，向患者及家属交代肝穿刺相关风险，患者及家属均表示拒绝行超声引导下肝穿刺，并表示拒绝进一步检查及治疗，反复向患者及家属交代病情，患者及家属仍表示拒绝，后果自负。

2015年10月12日8时48分：患者及家属均表示拒绝行超声引导下肝穿刺，并表示拒绝进一步检查，要求中医中药治疗，反复向患者及家属交代病情，患者及家属仍表示拒绝进一步检查，并要求出院。患者目前生命体征平稳，可安排患者今日出院，嘱其出院后监测病情变化，不适及时就诊。遵嘱执行。

2015年12月16日至2016年2月10日，患者在乙医院住院治疗。根据住院病案记载，入院诊断：胰腺癌肝转移梗阻性黄疸胆管支架术后贫血肺部感染反流性食管炎。诊疗经过：患者胰腺癌晚期，腹部疼痛，予芬太尼贴及间断吗啡针剂止痛治疗，康莱特抗肿瘤治疗，维生素B6止吐，泮托拉唑抑酸保护胃黏膜，头孢他啶抗感染，盐酸氨溴索化痰，补液补充电解质及对症治疗，间断肥皂水及甘油灌肠剂灌肠治疗。患者肿瘤逐渐进展，病情逐渐加重。

至2016年2月10日11时53分患者处于深昏迷状态，出现下颌式呼吸，心电监护示：节性心律，HR：35次/分，血压未测及，双瞳孔散大固定，家属表示放弃一切抢救措施。11时55分患者心电监护示：心律呈直线，血压未测及，双瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，HR:0次/分。宣布患者临床死亡。死亡原因：胰腺癌。死亡诊断：胰腺癌肝转移、梗阻性黄疸、胆管支架术后、贫血、低蛋白血症、腹腔积液、肺部感染、反流性食管炎。

一审法院认为：

当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任提供相应的证据予以证明，没有证据或证据不足以证明其事实主张的，应承担不利的法律后果。本案中，丙鉴定所根据张甲、张乙申请所进行的司法鉴定，程序合法，作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见，甲医院对患者的诊断正确无误，诊疗措施符合诊疗常规，患者的死亡应系胰腺癌病情进展所致，与甲医院的诊疗行为不存在因果关系。

甲医院的过错仅为病历书写不规范，存在日期书写错误、错别字等情况，但并不影响甲医院诊疗行为的实施，其与患者的死亡亦无因果关系。张甲、张乙虽然对鉴定意见有异议，但未提供相应证据足以推翻鉴定结论，故对其要求重新鉴定的意见，法院不予采纳。张甲、张乙要求确认甲医院对李甲的医疗行为不当、治疗过程存在过错，缺乏事实依据，法院不予支持。

一审判决：

驳回张甲、张乙之诉讼请求。

一审判决后，张甲、张乙不服，提起上诉。

上诉人（张甲、张乙）：

上诉请求：撤销一审判决，依法改判，并判令甲医院承担本案一、二审诉讼费。

事实和理由：丙鉴定所作出的鉴定意见书因无患者李甲2015年9月15日的12张片子CT报告，没有门诊腹部CT检查病历，不能作为定案依据。病历资料中费用清单不是1页而是5页，片子是12张不是11张，病历签字不是患者及家属所签，患者体内有留置的PICC管等遗留物，甲医院的治疗行为存在错误。

被上诉人（甲医院）：

甲医院同意一审判决,不同意张甲、张乙的诉讼请求。2015年9月15日患者门诊就诊，病历应自行保管，所有的片子都由患方保管，病历签字问题一审核实过，无问题；穿刺部位有留置针是正常医疗行为，鉴定机构也给患方解释过，上诉状其他内容语句不通，不懂什么意思，这些问题与我院是否有医疗过错没有明确指向。

二审法院查明：

双方对于一审判决已经认定的事实均未提出异议，本院对一审判决认定的事实予以确认。经审阅一审卷宗，一审法院在委托鉴定前已就相关病历资料进行质证，针对张甲提出的质疑，甲医院逐一予以答复，特别提到全部片子由患方保管，张甲表示若鉴定机构需要其可以提供；对于签字真实性问题，张甲明确表示不再提出异议。一审卷宗中并无鉴定机构要求补充检材的记载。张乙接到本院通知，未参加庭审，经书记员电话联系，其表示撤回上诉，并于2018年1月16日向本院寄送撤诉申请书。

二审法院认为：

本院认为，上诉人张乙二审期间表示撤回上诉，不违法相关法律规定，本院准予。

医疗机构医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故人民法院委托司法鉴定机构针对专业问题作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。

一审法院针对甲医院对患者的诊疗行为是否存在过错、与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，已经委托丙鉴定所进行了鉴定，该所出具了鉴定意见书。张甲虽对鉴定意见书提出质疑，但经本院审查，其一审中已经放弃就签字问题再行主张，并表示鉴定机构如需补充片子，其可以提供，但鉴定机构并未向一审法院要求补充检材；其自认为影像片及报告中显示甲医院存在的过错，基本上源于其医学常识的欠缺。现张甲不能提供证据证实丙鉴定所出具的鉴定意见书存在错误或存在启动重新鉴定程序的情况，故本院对该司法鉴定意见书的证明效力予以确认。

根据该鉴定意见书可以确认，甲医院的诊疗行为与患者的损害后果之间无因果关系。张甲的诉讼请求，缺乏依据，本院无法支持。

综上所述，上诉人张甲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。

二审判决：

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费70元，由张甲负担（已交纳）。

本判决为终审判决。