头颈部肿瘤是第６位常见的恶性肿瘤，约2/3的头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）应用目前的治疗手段仍无法有效控制疾病进展，5年生存率<50%。临床试验表明帕博利珠单抗单药改善铂类疗法治疗失败的复发性和/或转移性头颈部鳞状细胞癌（R/M HNSCC）患者的总生存期（OS），实现肿瘤瘤体缩小、提高肿瘤缓解率、降低疾病进展风险。在本病例中，患者经多次放化疗后失败，出现了肺部多发转移。采用帕博利珠单抗单药治疗后，促进了CD8+T细胞募集和增殖，有效控制了肿瘤生长，显示出令人欣喜的疗效。

一般资料：男性，67岁，2020.11.23因“唇癌二次术后半年，放化疗后4月，胸痛一周”入院。

查体：一般健康状态（PS）1分，疼痛评分（NRS）4分；心，腹，神经系统查体无异常。

专科情况：下唇及颈部呈术后放疗后改变，浅表淋巴结未扪及肿⼤。右侧第四肋区压痛明显，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音。

辅助检查：生化，心肺功能均未见异常。

影像资料：（如图1）

2020年11月23日

图1

下唇癌 rpT1N2bM1 Ⅳc期，高-中分化鳞癌，肺、骨转移。

2019年12月4日患者于外院行肿块局部切除术，术后病检：“（唇部肿物）高-中分化鳞癌，浸润横纹肌，肿块大小1.8 cm×1.6 cm×0.2 cm; 切缘未见癌。”

2020年4月20日因“颈部淋巴结肿大”外院行“双颈淋巴结清扫术”，术后病理：“（颈右Ⅰ区）见最大径3.2 cm融合淋巴结，为分化较好的鳞癌转移。”6月2日来我院行术后同步放化疗（pGTVtb 66Gy/30F/38D；PTV1 60Gy/30F/38D；PTV2 50Gy/25F/31D；DDP 120 mg同步化疗）。11月23日该患者因“胸痛”返院，胸部CT：“1.双肺多发结节，考虑转移瘤可能性大； 2.纵隔及双肺门多发淋巴结肿大；3.右侧第4肋骨密度减低，考虑骨转移可能性大。”患者行PD-L1检测结果如表1。

表1

2020年12月11日患者开始使用帕博利珠单抗单药治疗，经六个月治疗后，胸部CT显示其转移瘤瘤体显著缩小，实现迅速而深度的缓解（如图2）。

2021年5月28日

2021年5月28日

 图2

基因突变包含同义突变及非同义突变，具有大量突变的肿瘤更可能产生异常蛋白质或新抗原，新抗原与T细胞活化的增加有关，肿瘤基因组中肿瘤突变负荷（TMB）增加容易产生肿瘤的免疫原性，表明患者对免疫治疗的反应可能性更高。

该患者的PD-L1检测显示其PD-L1（CPS：95），（TPS：90%），TMB-H（26.88 Muts/Mb），因此化疗联合靶向、免疫单药、免疫联合化疗三种治疗方式的选择成为治疗的首要问题。PD-L1联合阳性分数（CPS）分级的人群分布显示：CPS≥20占人群43%，CPS≥1占人群85%。经查《2021 CSCO指南》^[1]Ⅰ级推荐帕博利珠单抗作为R/M HNSCC（非鼻咽癌）一线治疗方案；KEYNOTE-048^[2]作为一项全球、多中心、前瞻性的Ⅲ期临床研究，验证了帕博利珠单抗在R/M HNSCC一线治疗的疗效。《2021年 NCCN 指南》^[3]推荐帕博利珠单抗为R/M HNSCC一线优选治疗方案（Ⅰ级推荐）；帕博利珠单抗单药可用于CPS≥20 R/M HNSCC的治疗，为一线优选方案（Ⅰ级推荐）。

单药治疗相关不良反应（TRAEs）发生率为58%（vs. EXTREME方案97%），3-5级TRAEs发生率为EXTREME方案的1/4（17% vs. EXTREME方案69%），最常见严重不良反应为代谢和营养障碍，临床容易处理和应对。联合化疗任意级别TRAEs发生率为96%（vs. EXTREME方案97%），3-5级TRAEs发生率分别为72%（vs. EXTREME方案69%）主要不良反应为与化疗相关的血液淋巴系统毒性反应、黏膜炎症、消化道反应为主。因此，单药治疗安全性及耐受性更加具有优势。

资料显示帕博利珠单抗单药治疗CPS≥20患者4年生存率高达22%，超过1/5的患者生存超过4年^[4]（如图3）。

图3

KEYNOTE-048 ^[5]研究显示：与EXTREME方案相比，在亚洲CPS≥20人群中使用帕博利珠单抗单药治疗后，患者死亡风险下降61%；非亚洲CPS≥20人群中使用帕博利珠单抗单药治疗后，患者死亡风险下降25%。与EXTREME相比，帕博利珠单抗单药或联合化疗的DoR更长，帕博利珠单抗单药的安全性更优，帕博利珠单抗+化疗与EXTREME疗效相当。

帕博利珠单抗治疗已显示出可接受的安全性和有希望的抗肿瘤活性，其单独一线治疗复发转移性头颈鳞癌可获得较为乐观的缓解，减轻与局部复发有关的症状，延长生存期同时保持生活质量。靶向药物的出现成为治疗头颈部鳞癌的新方法，为临床治疗提供了新思路，期待帕博利珠单抗在单药治疗R/M HNSCC中发挥更大的作用！

韩亚骞  主任医师

湖南省肿瘤医院头颈放疗二科 科主任

湖南省抗癌协会理事

中华医学会放射肿瘤学鼻咽癌学组委员

中国抗癌协会鼻咽癌专委会委员

CSCO鼻咽癌专家委员会委员