广州市第一人民医院  谭文亮

【病史】

女，49岁。胸闷、活动后气促进行性加重3天。2016-5-12收治。

“高血压”10年、“2型糖尿病”3年，未治。

父亲“糖尿病”，死于“心肌梗死”。

T 36.8℃；P 96次/分；R 20次/分；BP 164/82-124/75mmHg,BMI 29.6kg/m2。

颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双下肺细湿罗音；心界左下扩大，HR96次/分，律齐，S1低钝，未及明显杂音或心包摩擦音。肝脾未及，双下肢无浮肿。

【化验检查】

MYO  615.7ng/ml，cTnI  19.71ng/ml，CKMB II  171.3ng/ml。

NT-proBNP  1215pg/ml。

HbA1C  7.4%，FBG  8.5，p2hBG  17.6mM

TG  1.40，TC 5.04，LDL-C 2.77，HDL-C 1.08M。

AST 264，ALT 39 U/L。

Cr 46 ，UA 368uM。

hs-CRP  17.9mg/L。

【其他辅助检查】

ECG：SR，V1呈Rs形，avR水平上抬0.1mV，余广泛导联ST压低0.05-0.2mV，T波低平。

胸片：心影增大，双肺门浓密。

12/5床边UCG：左房扩大、左室肥大，各瓣叶纤细、活动度好，普遍性室壁运动减低,左室收缩及舒张功能减退（RV 1.62，IVS 1.23，LV 4.91，LVPW 1.07，LA  3.6，AO 3.44，PA 2.22，RA 3.19，LVd 104，LVs 57，EF 45%）。

【诊断】

冠心病 

          急性后壁心肌梗死

          左心扩大、普遍性室壁运动减低

          泵衰竭Killip II级

高血压病2级（很高危组）

2型糖尿病

【治疗方案】

阿司匹林  0.1 qd，氯吡格雷75 mg qd（各负荷300mg）

低分子肝素60mg  IH  q12h

阿托伐他汀40mg qd

培哚普利 4 mg qd

呋塞米 20mg po qd

螺内酯 20mg qd

美托洛尔缓释片11.87mg qd

小剂量胰岛素静脉维持

【入院后第5天CAG+ PCI】

右桡动脉径路

6F套鞘

肝素7000u

造影管：Terumo5F TIG

【回旋支PCI】

GC：Cordis  6F  XB  3.0

GW: BMW

球囊：Maverick 2.0*15mm、Quantum 2.75*8mm

支架：Firebird2   2.5*18mm

【住院期间药物治疗】

血压下降、心功能不全加重、发热肺部感染：

阿司匹林  0.1 qd、氯吡格雷75 mg qd

低分子肝素60mg  IH  q12h（D1-4）

阿托伐他汀40mg qd

培哚普利 4 mg qd

呋塞米 20mg po qd（D1-2）、iv bid（D3-5）、po qd（D6-8）

螺内酯 20mg qd

美托洛尔缓释片11.87 mg  qd（D2、D6-7）、23.75mg qd（D8）

西地兰0.2mg iv bid（D3-5）

小剂量胰岛素维持（D1-6）、达美康60mg qd（D7-8）

【出院时药物治疗】

20/5UCG：

左房扩大、左室肥大，各瓣叶纤细、活动度好，下后壁室壁运动减低,左室收缩及舒张功能减退（RV 1.74，IVS 1.22，LV 5.22，LVPW 1.23，LA  4.3，AO 3.36，PA 2.73，RA 3.07，LVd 133，LVs 68，EF 49%）。

出院带药（21/5）：

        阿司匹林  0.1 qd          氯吡格雷75 mg qd

        阿托伐他汀 20mg qd        培哚普利 4 mg qd

        呋塞米 20mg qd            螺内酯 20mg qd

        美托洛尔缓释片23.75mg qd  达美康60mg qd

【1月后复诊】

轻度体力活动稍气促，干咳、夜间尤甚。

PE：BP 98/70mmHg；双肺呼吸音稍粗，无明显罗音；心界左下扩大，HR70bpm，律齐，S1低钝，双下肢无浮肿。

K+ 5.1mM，Cr 65uM，NT-proBNP  452pg/ml，随机血糖15.3mM。

用药（13/6）：

        阿司匹林  0.1 qd         氯吡格雷75 mg qd

        阿托伐他汀 20mg qd       厄贝沙坦氢氯噻嗪 162.5mg qd

        达美康 60mg qd           二甲双胍  0.5 tid

        美托洛尔缓释片23.75mg qd

【8月后急诊再见！！】

安静状态下气促、夜间不能平卧、咳嗽、大量白稀痰。

PE：BP 102/70mmHg，双肺呼吸音粗，中下肺细湿罗音；心界左下扩大，HR100bpm，奔马律，颜面、四肢浮肿。

K+ 4.1mM，Cr 76uM，NT-proBNP  2582pg/ml，随机血糖8.3mM， TG  1.07，TC 3.04，LDL-C1.02，HDL-C0.91M，AST 62，ALT 44 U/L 。

急诊UCG：全心扩大，各瓣叶纤细、活动度好，普遍性室壁运动减低,左室收缩及舒张功能减退（RV 1.87，IVS 1.15，LV 5.67，LVPW 1.14，LA  4.5，AO 3.35，PA 2.73，RA 3.07，LVd 179，LVs 96，EF 46%）。

当时用药：

        阿司匹林     0.1 qd        

        氯吡格雷    75mg qd

        瑞舒伐他汀  10mg qd      

        氢氯噻嗪  12.5mg qd

        达美康      60mg qd          

        二甲双胍    0.5 tid

调整用药：

      阿司匹林    0.1 qd

      氯吡格雷   75mg qd

      瑞舒伐他汀 5mg qd

      托拉塞米 10mg bid-qd

      螺内酯     20mg qd

      地高辛    0.125mg qd

      达美康    60mg qd

      二甲双胍   0.5 tid 

【9月后复诊】

疲倦，轻度体力活动无气促，无咳嗽。

PE：BP 94/70mmHg；双肺呼吸音稍粗，无明显罗音；心界左下扩大，HR80bpm，律齐，S1低钝，双下肢无浮肿。

K+ 5.0mM，Cr 71uM，NT-proBNP 728pg/ml，随机血糖8.4mM。

用药：

        阿司匹林  0.1 qd         氯吡格雷75 mg qd

        瑞舒伐他汀 5mg qd        厄贝沙坦  75mg qd

       托拉塞米 5 mg qd

        达美康 60mg qd           二甲双胍  0.5 tid 

【10月后复诊】

生活基本自理。

PE：BP 102/66mmHg；双肺无明显罗音；心界左下扩大，HR82bpm，律齐，S1低钝，双下肢无浮肿。

用药：

        阿司匹林  0.1 qd         氯吡格雷75 mg qd

        瑞舒伐他汀 5mg qd        厄贝沙坦氢氯噻嗪 162.5mg qd

       美托洛尔缓释片11.87mg qd

        达美康 60mg qd           二甲双胍  0.5 tid 

【12月后复诊】

活动耐力可。

PE：BP 104/70mmHg；双肺无明显罗音；心界左下扩大，HR78bpm，律齐，S1低钝，双下肢无浮肿。

用药：

        阿司匹林  0.1 qd         氯吡格雷75 mg qd

        瑞舒伐他汀 5mg qd        厄贝沙坦氢氯噻嗪 162.5mg qd

       达美康 60mg qd           二甲双胍  0.5 tid

   美托洛尔缓释片23.75mg qd

【15月后复诊】

可步行1小时无气促。

PE：BP 110/66mmHg；双肺无明显罗音；心界左下扩大，HR72bpm，律齐，S1低钝，双下肢无浮肿。

K+ 3.9mM，Cr 72uM，NT-proBNP  284.7pg/ml，HBA1c6.2%， TG  0.91，TC 2.20，LDL-C0.83，HDL-C1.07M，AST 11，ALT 13U/L 。

UCG：左房左室扩大，左室容量增大，节段性室壁运动减低,左室收缩及舒张功能减退（RV 1.70，IVS 1.10，LV 5.40，LVPW 0.89，LA 4.3，AO 3.4，PA 2.70，RA 2.7，LVd 135，LVs 64，EF 47%）

用药：

        阿司匹林  0.1 qd             瑞舒伐他汀 5mg qd

        厄贝沙坦氢氯噻嗪 162.5mg qd  美托洛尔缓释片47.5 mg qd

        达美康 60mg qd               二甲双胍  0.5 tid 

【18月后复诊】

可步行3小时无气促。

PE：BP 112/70mmHg；双肺无明显罗音；心界左下扩大，HR66bpm，律齐，S1低钝，双下肢无浮肿。

用药：

        阿司匹林  0.1 qd             瑞舒伐他汀 5mg qd

        厄贝沙坦氢氯噻嗪 162.5mg qd  美托洛尔缓释片95 mg qd

        达美康 60mg qd               二甲双胍  0.5 tid 

【复诊过程】