患者性别： 男

年龄： 48

患病年/月数： 6年

肿瘤相关病史——既往病史：患者2013年11月初无明显诱因出现大便。未经治疗，后自感便血加重，遂于10/12就诊于咸宁市中心医院，行结肠镜检示:直肠距肛缘5-10cm处见环管粘膜结节样隆起，浸润性溃烂、活检示:腺癌:遂16/12-13于重庆医科大学第二附属医院行直肠癌根治术(Dixon),术中可见直肠肿块位于腹膜返折线的下方，未突破浆膜层，术后病理:溃疡型低分化腺癌，侵及肠壁全层，脉管内见癌栓。两切端均未见癌累及，肠壁上淋巴结见癌转移(4/12) ，术后行Folfox4方案化疗11次(2014. 01-2014. 08. 06)，并于2014. 03. 17行直肠术后瘤床及淋巴结引流区放疗PTV5000cGy/25F放疗，患者耐受可。后定期复查，未见明显异常。2018年08月08日患者因“右腿疼痛1月，发现右上肺肿块1周”就诊于同济医院，08. 08CT-胸部及心脏直接增强检查诊断:右肺上叶肿块，考虑肿瘤性病变，建议进一步检查:左肺及右肺上、下多发微小结节，转移瘤可能，建议动态观察:肝脏异常强化灶，建议进一步复查: 08. 09PET CT诊断: 1.右肺上叶肿块，代谢异常增高，考虑为恶性肿瘤性病变可能大: 2. 左肺下叶轻度增高结节:右肺门代谢增高淋巴结。上述考虑为转移可能大: 3. 双肺上叶、双肺下叶微小结节，代谢增高，不除外转移可能，建议动态复查； 4. 骶前区代谢轻度增高淋巴结影；L5椎体前方髂总静脉走形区片状代谢轻度增高影，建议结合临床进一步检查；5. 左肾小结石；前列腺钙化灶；余检查未见手术禁忌症；于2018. 08. 10于全麻下行“胸腔镜右上肺切除+左下肺结节权形切除+粘连松解+肺修补术+系统淋巴结节清扫术”，术中所见:探查左肺与胸壁间部分粘连，逐步分离胸腔内粘连，继续探查左下肺背段肺组织可触及直径约0.8cm质韧结节，表面脚膜皱缩凹陷，与患者术前PET-CT扫描发现左下肺结节病变位置一致，左下肺其余部分及左上肺叶内未触及明显结节病变:探查右肺与胸壁间无粘连，斜裂和水平裂发育不全，肿瘤近右上肺叶近肺门处，大小约5cm*2. 5cm*2 5cm的肺组织， 移除标本并送术后常规病检:术后病回报:结合临床病史及免疫组化结果，诊断: (左侧及右上)肺转移性直肠癌，2/4组淋巴(1/2枚)及11组淋巴结(4/5枚) 可见转移: (支气管残端、支残旁淋巴结1枚、肿块周围巴结1枚、第7组淋巴结7枚及第10组淋巴结2枚切面2枚切片中均未见癌)，免疫组化: CK20（+),CK7(灶+),Villin(+), CDX-2 (+)，SATB2(-), TTF-1(-), Napsin A(-) : ROS1(-),MET(弱+)， ALK D5F3(-), ALK(阴性对照) (-)，P53(突变型)，MLH1(+), PMS2(+), MSH2 (+), MSH6(+), TP(灶+), Her-2(3+), Ki-67(LI约10%): 术后恢复可。08.21复查CT-胸部及心脏平扫:肺部术后，余肺散在斑片影，考虑感染，病灶明显吸收、减少；左肺及右肺下叶多发微小结节；双侧胸膜增厚、粘连:双侧胸腔积液，较前相仿。2018. 10. 11同济咸宁医院盆腔MR平扫示:直肠癌及右髋关节置换术后复查:直肠壁未见明显增厚，周围间隙清晰。右髋关节呈术后改变。双侧腹股沟区小淋巴结可见。L5椎体右侧见小片状信号减低；诊断意见:直肠癌及右髋关节置换术后改变: 2. 双侧腹股沟区小淋巴结可见； 3. L5椎体右侧信号减低。遂就诊于我科，10. 25肝胆腹膜后核磁示: L5椎体右前方骼动脉旁见软组织条片影，DWI明显弥散受限，增强扫描环形强化，大小约4. 1x1.8cm，结合病史多为转移灶，直肠Ca根治术后，局部未见异常弥散受限及强化肿块影，骶前筋膜稍厚紊乱，双肺散在小结节，所见部分胸壁信号异常，术后改变可能性大: 10. 26膝关节核磁示: 1. 双膝关节缘骨质增生:胫骨髁问棘少许滑膜疝入，2.双膝髌上囊、关节腔少量积液，3. 右小腿较对侧稍细，软组织未见明显异常: 11. 2腰低从神经成像示: 1. L5椎体内不规则片状骨质破坏，强化明显，大小约为4. 0cmX1. 8cmX3.2cm,累及右侧椎间孔，右侧L5神经根不均匀增粗并明显强化，累及节后神经长度约4.0cm。2.L4/5、 L5/S1椎间盘轻度突出，双侧L4、左侧L5神经根轻度受压上抬表现，未见明显异常强化影: 2018. 11.5局部PET-MR示:直肠癌术后，肺转移癌术后复查: 1.L5椎体右前份信号异常，代谢异常增高，考虑恶性肿瘤转移:病灶累及S1右侧骶前孔、骶前间隙，可疑累及局部神经根。腹膜后多发小淋巴结，代谢增高，考虑淋巴结转移，2. 直肠术后改变，局部未见异常代谢增高，提示局部未见肿瘤复发征象，3. 其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象，4. 右髋关节置换术后:综上考虑患者为直肠癌综合治疗后病情进展，征得患者及家属同意后行于11.7行POLFIRI+爱必妥方案化疗1周期，因突发胸闷、气短，5-Fu仅输注总量的1/2: 11. 30行第2周期FOLFIRI+爱必安方案化疗(未输注5-Fu)，出现II级痤疮样皮疹，给予对症支持治疗。12. 19-12. 26行L5椎体右前方转移灶放疗GTV30Gy/6F W1-5,患者耐受可，未诉特殊不适，2019.1.10、 1.25、 2.15、3.5、 3.19行第3、4、5、6、7周期伊立替康+爱必妥方案治疗，患者可耐受。2019 -02 -12肺纵膈三维CT增强示:双肺多发小结节影，部分结节较前增大，大者直径约5mm,考虑转移瘤可能性大；现患者为求进一步治疗， 来我院门诊以“直肠癌肺转移”收入我科。自起病以来患者精神、饮食一般，大小便尚正常，体力体重较前稍下降。

肿瘤相关病史——主要症状：右腿疼痛，右上肺肿块，体力体重较前下降。

肿瘤相关病史——临床诊断：直肠癌肺转移

主诉：直肠癌肺转移，右腿疼痛。

体格及其他相关检查：体温:36.6C,脉搏:78次/分，规则，呼吸:20次/分，规则，血压: 100/ 73mmHg,身高:158cm,体重:53kg,表情:自如，发育:正常，营养:良好，面容:正常，体型:正力型，神志:清楚,步态:正常，体位:自动,配合检查:合作。医科大学第二附属医院术后病理:溃疡型分化腺癌，侵及肠壁全层，脉管内见癌栓。两切端均未见癌累及，肠壁上淋巴结见癌转移(4/12)。

既往癌痛治疗情况：使用过静青、杜冷丁、吗啡、芬太尼镇痛，头晕呕吐情况严重，且镇痛效果不佳，放化疗后疼痛情况有些许好转。尝试中药贴，及红豆袋子加热疗法等物理治疗，有一定的功效，但是未能稳定镇痛。

患者是否阿片类药物耐受： 否

疼痛部位：右腿

疼痛性质： 持续性

疼痛评分： 6分

疼痛程度： 中度疼痛

评估方法： 简明疼痛评估量表(BPI)

疼痛类型： 躯体痛,神经病理性疼痛

癌症疼痛诊疗规范（ 2018年版）及2018欧洲肿瘤内科学会（ESMO）成人癌痛的管理临床实践指南推荐：低剂量的强阿片类药物可替代弱阿片类药物作为中度癌痛患者镇痛治疗方案。2012年欧洲姑息治疗学会（EAPC）阿片类药物治疗癌痛指南推荐：可考虑低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或曲马多。

该患者自发病以来出现较久疼痛，因初期使用一阶梯镇痛药物效果均不明显，且呕吐反应强烈，导致其自身对疼痛产生恐惧心理。自入我院以来，患者NRS评分为4-6分，影响其夜间睡眠，给患者做了神经骶从检查，于是给与针对性的神经痛治疗药物普瑞巴林，出于对患者后期的治疗考虑，采用低剂量的强阿片口服药物，奥施康定10mgQ12h联合辅助神经镇痛药物，及时将患者的疼痛稳定住，帮助其重建信心。

患者自入院以来，一星期左右便将其先前的迟迟未能解决的疼痛问题稳定住，源于根据指南对症给药，这不仅大大提高了医护人员的工作效率，更是提高了患者的信心，有利于良好医患关系的建立。

按时给药强阿片类药物名称： 盐酸羟考酮缓释片

按时给药强阿片类药物初始剂量及频次（mg）：10mgQ12h

辅助镇痛药物名称： 普瑞巴林

辅助镇痛药物剂量和频次：75mgbid

爆发痛解救药物名称及剂型： 无

爆发痛解救药物总剂量（mg）：无

滴定完成时间（h）： 19dh

滴定完成后 / 疼痛控制稳定后，按时给药强阿片类药物的剂量及频次（mg）：10mgQ12h

从初次使用到疼痛控制稳定，按时给药强阿片类药物剂量调整次数及时间间隔（h）：共调整过2次。
4.16日,由10mgQ12h调整加量至20mgQ12h,之后评估患者疼痛稳定，不良反应耐受可。
4.30日，患者疼痛持续稳定控制，考虑减量至10mgQ12h，之后维持该量。