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云问答
维持性血液透析患者合并高血压，4种降压药联合治疗效果不佳，收缩压仍保持在180 mmHg，有什么办法吗？
张维忠教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
20多年前有人曾统计过，高血压合并CKD患者即使没有到血液透析阶段，要控制血压平均每人就要使用4.2种降压药。这部分患者的血压控制难度很大，而且血压升高对于这些患者也是一个“加速器”，会更大程度地破坏残余肾单位，患者病情会加速进展。而高血压又会引发其他心脑血管问题，患者经常发生进行性左心衰竭，或突发脑卒中等情况。
因此，在这些患者中血压控制的目的不仅是保护肾功能，对预防心脑血管疾病的发生也有重要意义，但难度很大。
患者肾功能不全后，首先钠不易排出，容量因素相对比较重要；其次，肾脏受损害后，还会伴随交感活性增强的因素；第三，血管受损，代谢产物积聚使内皮细胞受损，大量内皮素释放。
这些因素再加上血压昼夜节律问题等，各种因素交杂，使得病情处理比较困难。进入血液透析阶段，大约70%左右的患者血压可以得到有效控制，解决水钠潴留很关键。
但还有30%的患者依然不能得到很好的控制。怎么办？
RAS抑制剂疗效不太好，可以用，但最好不用ACEI，而是使用ARB，因为ACEI的血浆蛋白结合率较小，而ARB较大。
我们通常使用翻倍剂量的钙通道阻滞剂，一片增至两片，有的患者甚至用3片。可以联合中枢交感抑制剂——可乐定，或与α/β受体阻滞剂联合使用。
由于患者在进行血液透析，利尿剂不是非常重要。
如果有内皮素受体拮抗剂，也可以使用，不仅能降低血压，还能逆转夜间血压升高。但这种药物副作用较大。
来源：中国医学论坛报今日循环，论坛报心血管整理，张维忠教授审校
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