特邀点评专家：北京大学第一医院老年内科 张雨濛  刘梅林

9月3日，2019 ESC年会与《柳叶刀》（Lancet）杂志同步发表了二项前瞻性城乡流行病学研究（Prospective Urban Rural Epidemiological study，PURE研究）结果，涉及五大洲21个国家，分别对中年人常见疾病、住院率、死亡的差异以及高、中、低收入国家可改变的危险因素，心血管疾病和死亡率进行汇总分析。

所收集的大规模研究数据对制订卫生战略尤为重要，也彰显了医学统计及预防医学对疾病防治重要性。研究结果显示，因全球各国经济水平及医疗发展水平不同，疾病谱及危险因素存在差异。我们特邀北京大学第一医院老年内科刘梅林教授团队解读这两项研究。

PURE研究是一项前瞻性的、基于人群的个体队列研究，在2005年1月6日至2016年12月4日之间纳入35~70岁的人群162534名，中位随访时间9.5年，对致死/非致死性心血管疾病、肿瘤、创伤、呼吸系统疾病的发生率、住院率、死亡率进行分析。

经济水平不同，患病率及死亡率存在差异

随访期间，9329例（5.7%）患心血管疾病，5151例（3.2%）患肿瘤，4386例（2.7%）外伤需住院治疗，2911例（1.8%）患肺炎，1830例（1.1%）患COPD。研究显示，低收入国家心血管疾病发生率更高（每1000人年7.1例），分别对应中收入国家每1000人年6.9例及高收入国家每1000人年4.3例。肿瘤、创伤、COPD及肺炎在高收入国家发生率及住院率更高，但死亡率较低，可能与早期诊断及治疗水平相关。低收入国家疾病死亡率分别是中收入及高收入国家的2倍及4倍。 

随访期间，11307名（7%）参与者死亡，低收入国家心血管疾病所致死亡是高收入国家的4倍，外伤或呼吸系统疾病所致死亡是高收入国家的2倍，感染所致死亡是高收入国家的10倍。在高收入及中高收入国家，随着心血管疾病的减少，肿瘤致死比例逐渐增加，肿瘤所致死亡（每1000人年1.7例）是心血管疾病所致死亡的2.5倍（每1000人年0.6例），是低收入国家的1.4倍。在中收入国家，心血管疾病所致死亡较肿瘤稍高（每1000人年2.0例对1.6例），而低收入国家心血管疾病所致死亡是肿瘤相关死亡的3倍（每1000人年4.2例对1.4例），此研究结果也预示着随着收入及医疗水平的提高，疾病谱及死亡率将逐渐出现转变。

心血管疾病为首要死因，不同国家存在差异

PURE研究显示，在35~70岁成年人群中，心血管疾病是最主要的死因，但在不同经济水平国家比例有所不同，在高、中、低收入水平国家心血管疾病及肿瘤死亡比分别为0.4、1.3、3.0。因此，对于主要致死性疾病，危险因素的研究在后续防治中意义重大。

在这项多国前瞻性队列研究中，155722名无心血管病史的参与者进行了风险因素的随访，其中90811名为女性，81897名参与者来自城市地区，纳入人群来自不同经济水平的国家。年龄范围在35~70岁之间，平均年龄50.2岁，平均随访时间9.5年。随访期间，7980例发生心血管疾病，3559例发生心梗，3577例发生卒中。共10234例死亡，其中2917例死于心血管疾病。研究分析了14个潜在可改变的危险因素与死亡率和心血管疾病的关系。行为因素如：烟草、酒精、饮食、体力活动、钠盐摄入量，代谢因素如：血脂、血压、糖尿病、肥胖，社会经济和心理社会因素如：教育、抑郁症状，握力，家庭和环境污染。在整个研究人群中，约70%的心血管疾病和死亡归因于可改变的危险因素。其中，代谢因素是心血管疾病的主要危险因素[人群归因分数（PAFs）为41.2%]，高血压是最大的危险因素（占PAF的 22.3%），其次分别为糖尿病、非高密度脂蛋白胆固醇水平升高、腹型肥胖。低教育水平、抑郁症状、低握力及空气污染均与心血管疾病发生风险增加相关。在集群中，行为风险因素对死亡的贡献最大（占PAF的26.3%），最大的单一风险因素是低教育水平（占PAF的12.5%）；在行为因素中，烟草为心血管疾病患病率最强的相关危险因素，其次分别为运动、不良的饮食；环境的空气污染对心血管疾病的PAF为13.9%。

位列全因死亡、非心血管死亡相关的前二项危险因素为低教育水平和烟草。心血管死亡相关的首要因素为高血压。不同经济水平国家危险因素比重不同，与高收入国家比较，中、低收入国家的家庭空气污染、不良的饮食、教育程度低和低握力对心血管疾病或死亡率的影响更大。此外，不同国家对危险因素的防治措施不同也导致差异。

图 个体危险因素和（A）全因死亡，（B）心血管死亡，（C）非心血管死亡的PAFs

研究结果值得借鉴，适时调整防控战略惠及全球

PURE研究提示，在高收入国家，预防及治疗心血管疾病能进一步减少患病及死亡。随着高收入国家和中收入国家心血管疾病相关死亡的减少，癌症成为更为高发及致死的疾病。因此，研发新的有效措施预防及治疗癌症将有效的降低死亡率。与心血管疾病不同，癌症的种类及病因更为多样化，如减少烟草的使用可降低口腔癌及肺癌的发病率，预防特定癌症的方法在未来将发挥重要作用，如接种HPV疫苗预防宫颈癌、接种乙肝疫苗预防肝癌等。目前，对于大部分癌症，如乳腺癌、前列腺癌、肠癌，降低发生风险的可干预因素有限。

与高收入国家相比，中低收入国家主要面临的挑战仍是减少非传染性疾病导致的死亡，如心血管疾病。如果高收入国家对心血管疾病的成功防治措施能得到广泛应用，心血管疾病患病率、死亡率的降低将指日可待。随着时间推移，肿瘤将成为低收入国家的重要致死疾病，因此，根据疾病谱的迁移调整疾病防治策略具有重要意义。

综上，了解不同经济水平国家常见疾病的发生率及死亡在制定全球卫生战略中至关重要。以往的研究提出传染性疾病所致死亡有所减少，非传染性疾病相关死亡增加。治疗手段的提高降低了死亡率。在过去50年间，心血管疾病是高收入国家首位致死疾病，由于危险因素的控制及药物的强化治疗，使过去20年心血管疾病的发生及相关死亡显著减少。尽管目前的有效预防措施及治疗方式尚待优化，但目前的防控措施显著减少了心血管疾病的发生及死亡。PURE研究大规模纳入不同国家的人群，根据经济水平及疾病的危险因素、患病率、死亡率进行比较分析，有助于针对性地制订疾病的防治策略。