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糖肾终末期合并高血压和冠心病，如何进行MDT诊治？

2023-08-22作者：论坛报苌田田资讯

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导

读

糖尿病慢性并发症的发病机制；
老年糖尿病的病情特点及治疗原则；
糖尿病肾病的治疗原则；
MDT诊治的优势。

本期作者

郑州市第九人民医院内分泌代谢科 贾琳田琳

病例

男性，78岁

主诉：发现血糖升高16年，纳差、双下肢水肿5月，加重1周。

现病史：16年前在当地医院体检发现血糖高，诊断为“2型糖尿病”，给予口服降糖药物治疗。16年来未进行生活方式干预，未规律用药，未监测血糖。5个月前自觉纳差、进食量减少，乏力伴双下肢水肿，未就诊。1周前双下肢水肿加重，自测空腹血糖14 mmol/L，因此来诊。

既往史：“高血压”史10年，血压最高170/100 mmHg，现服用“苯磺酸氨氯地平片5 mg 每日1次”；“冠心病”史6年，现服用“阿司匹林肠溶片0.1 g 每晚1次”。无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。

个人史：吸烟50年，每日20支，无饮酒史，已接种新冠疫苗两针。

家族史：父亲于65岁死于脑血管意外，母亲于78岁死于冠心病,一姐77岁死于糖尿病肾病。

查体

体温 36.9℃；脉搏 74次/分；呼吸 19次/分；血压 148/90 mmHg；身高 172 cm；体重 78 kg；BMI 26.44 kg/m²。

神志清，精神欠佳，口唇稍苍白，伸舌居中。

心脏：心率74次/分，心律不齐，可闻及早搏3次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

腹：肝脾于肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

四肢：双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿。

神经系统：双足第一足趾痛觉、温度觉减退。

实验室检查

血常规：白细胞 10.0×10⁹/L；红细胞 3.88×10¹²/L；血红蛋白 101 g/L；中性粒细胞百分比 77.0%；淋巴细胞百分比 18.2%。

尿常规：尿糖2+；尿微量白蛋白 217 mg/L；尿β₂微球蛋白 41.29 mg/L；24小时尿蛋白 1.08 g（尿量1.8 L）。

肝功能：总蛋白 59.2 g/L；白蛋白 30.6 g/L。

肾功能：尿素 8.58 mmol/L；肌酐 148.6 μmol/L；尿酸 390.7 μmol/L。

血凝：纤维蛋白原 4.626 g/L，余正常；

血脂：总胆固醇 6.12 mmol/L；甘油三酯 1.13 mmol/L；高密度脂蛋白 0.84 mmol/L；低密度脂蛋白 3.66 mmol/L

HbA_1c：12.5%。

影像学检查

ECG：窦性心律、房性期前收缩，胸前导联R波递增不良。

颈部血管彩超：双侧颈总动脉内中膜不均匀性增厚、双侧颈动脉粥样斑块形成。

心脏彩超：左房增大、主动脉瓣退行性变、三尖瓣少量反流。

泌尿系彩超：前列腺体积增大。

双下肢动脉彩超：双下肢动脉粥样斑块形成、双侧胫前动脉至足背闭塞可能、右侧股浅动脉闭塞可能。

头颅CT：双侧基底节区、双侧脑室体部旁腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。

胸部CT：慢性支气管炎、两肺下叶间质性改变、左肺下叶纤维灶，冠脉钙化。

四肢肌电图：四肢周围神经未见明显异常。

病例特点

老年男性，糖尿病史多年，有糖尿病家族史
双膝关节以下轻度指凹性水肿
尿糖2+；尿微量白蛋白217 mg/L、尿β₂微球蛋白41.29 mg/L、24小时尿蛋白1.08 g（尿量1.8 L）；HbA_1c 12.5%
双下肢动脉彩超：双下肢动脉粥样斑块形成、双侧胫前动脉至足背闭塞可能

初步诊断

2型糖尿病合并多种并发症

① 糖尿病肾病Ⅴ期

② 糖尿病足

③ 糖尿病周围血管病变

高血压病3级极高危

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心律失常：房性期前收缩

纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级

高脂血症

下肢动脉硬化闭塞症

脑梗死后遗症

能量营养不良

多学科协作

诊治过程

第 1 天

内分泌代谢科住院病区医护接诊，进行必要的辅助检查，给予糖尿病常规护理、健康宣教，监测生命体征。

第 2 天

胰岛素泵强化降糖治疗联合动态葡萄糖监测，血糖平稳下降。

第 3 天

在内分泌代谢科主任主持下，院内会诊并组织MDT诊治。

①肾内科会诊意见：随年龄增长，老年人肾脏存在生理性退行性变，肾脏形态学、组织学、功能均发生改变。该患者肾小球滤过率为39.78 ml/（min·1.73m² ）考虑糖尿病肾病Ⅴ期，在严格管理血压、血糖的基础上，应注重肾功能保护，应用改善肾血流的药物（肾康注射液），尽量减少影响肾脏代谢的药物，建议尽早肾脏替代治疗。

② 心内科会诊意见：按照指南建议，调整降压药物为ARB联合CCB类，必要时联合α受体阻滞剂，控制血压水平于120/75 mmHg。

③ 介入科会诊意见：下肢动脉闭塞可能，目前以药物保守治疗为主，建议肾功能好转、病情稳定后行双下肢血管造影，必要时介入治疗。

④ 呼吸科会诊意见：目前肺部情况尚稳定，暂不予抗生素治疗，戒烟。

⑤ 药学部会诊意见：按照肾小球滤过率严格选择药物，使用改善肾血流的药物（胰激肽原酶注射液），补充营养素（复方α-酮酸片）。

⑥ 营养科会诊意见：建议每日优质蛋白质摄入量为0.6 g/kg，控制植物蛋白质摄入量。

⑦ 中医科会诊意见：健脾益肾、利水化湿、通腑降浊（尿毒清颗粒）。

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病情告知，调整方案，十天复查。

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第 10 天

精神好转，纳差、乏力、水肿减轻，血糖、血压达标，尿微量白蛋白117 mg/L、尿β₂微球蛋白31.29 mg/L、24小时尿蛋白0.96 g（尿量2.0 L）、尿素6.12 mmol/L、肌酐113.2 μmol/L、尿酸345.3 μmol/L。

出院方案

门冬胰岛素30针早16 U、晚14 U，餐前皮下注射；

达格列净片10 mg每日1次；

沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg联合硝苯地平控释片30 mg每日1次；

阿司匹林肠溶片100 mg每晚1次；

阿托伐他汀钙片20 mg每晚1次；

胰激肽原酶肠溶片240 U每日3次；

尿毒清颗粒5 g每日4次；

复方α-酮酸片2.52 g每日3次。

1 个月回访

病情稳定。

经验总结

糖尿病的慢性并发症可遍及全身多个器官，发病机制复杂，与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、高脂毒性及氧化应激等多方面有关。

大多数糖尿病患者死于心、脑血管动脉粥样硬化或糖尿病肾病。与非糖尿病人群相比，糖尿病人群全因死亡增加风险1.5～2.7倍；心血管死亡风险增加1.5～4.5倍；失明风险高10倍；下肢坏疽及截肢风险高20倍。糖尿病肾病是致死性肾病的第一或第二位原因。

该老年患者有家族史，其本人病程长、依从性差、治疗欠规范，因各种原因未能及时就诊，现出现糖尿病肾、足、脑、心、周围血管等靶器官功能损害。老年糖尿病患者各器官功能因年龄因素会出现功能减退，多同时伴有其他疾病，其学习能力及执行能力会受限，照护者的不固定亦会带来治疗不稳定性，故制定治疗方案必须与患者实际情况相结合，制定个体化治疗方案。

糖尿病肾病的治疗是一个综合性治疗，包括积极地控制血糖、血压，降尿酸和降脂等治疗。对于降糖方案的选择，在糖尿病肾病早期，降糖方案和没有肾病时是一致的，但当患者出现肾功能异常时，需要对降糖、降压药物进行剂量调整，甚至停用。当口服降糖药物无效时，建议尽早应用胰岛素。对于血压，目前指南和国内共识主要推荐ACEI和ARB类药物来控制血压。

本次MDT诊治充分发挥各专业优势，从肾、足、脑、心、周围血管等多方面治疗已出现的并发症，选用最适合的方案。专业间互补，根据病情制定合理的救治顺序，多角度、全面调整用药顺序及用药时机，减少重复用药，避免不合理用药，达到全面治疗糖尿病的多种并发症或延缓糖尿病各个并发症进展的目的。

MDT诊治的多专业查房，引起患者及家属的重视，充分病情告知及健康宣教，提高了其依从性，对治疗的配合和坚持也是非常重要的，长期坚持并有效监测病情及健康管理方能看到治疗效果。

划重点

老年糖尿病患者要定期检查，管理好血糖、血压等指标，及时发现病情变化，延缓糖尿病并发症的出现或进展。

糖尿病肾病患者要管理好血糖、血压水平，应用改善肾血流、有肾脏获益的药物，避免肾损害药物，包括不确切的中药制剂。

多学科团队协作（MDT），充分发挥各专业优势，制定个体化方案，对治疗效果更有保证。