本期编委：宋立志 黎晓燕

作者：宋儒亮 李建林 黎晓燕 李永丰 宋立志 甘翌晓 陈远红

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李建林　中山大学附属第八医院　副院长

陈远红　中山大学附属第八医院　医患关系科

1、X线片提示患者左侧胫骨平台前下方见条形负影，骨表面局部皮质欠规整，即其左胫骨近端不全骨折表现，但甲医院未尽到高度谨慎的注意义务予以诊断，确属漏诊，存在过错。

2、何某左侧胫骨近端骨折为不全骨折，治疗上只需限制活动量。甲医院针对患者的病情予以术后行石膏外固定的处理，已经起到限制活动量的作用，出院医嘱患者下肢制动壹个月，漏诊的过错但未造成骨折不愈合或畸形愈合的损害后果，这一点对于评估甲医院是否应当承担法律责任至关重要。

3、甲医院要加强医务人员业务能力学习，落实围手术期管理，加强临床与医技科室的密切配合，影像报告临床参考，临床医生要掌握专科影像知识。

李永丰　广东省医学会医鉴办　副主任

医疗行为的违法性（医疗过错）、损害结果、因果关系状况，是鉴定医疗损害侵权案件的三要件。因果关系是判定所有各种“侵权”成立都必不可少的关键要件，自然也是构成医疗损害责任的关键要件。即医方的医疗过错行为必须在造成患者的损害结果中有一定的参与作用，形成一定的因果关系，医疗损害责任才能成立。鉴定时，在判定医疗过错行为在患者损害结果形成中的因果关系时，需对医疗过错行为是否起到参与作用做全面分析，无论因果关系是直接的，还是间接的，只要该医疗过错是发生相应损害结果必不可少的适当条件，即可认为存在相当因果关系（法律因果关系），可判定属于医疗损害责任。

本案例中乙司法鉴定中心鉴定意见为：“甲医院对何某的诊疗过程中，漏诊其左侧胫骨近端骨折存在过错，该过错与何某目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小无直接因果关系。”在此需注意的是，“无直接因果关系”并未否定“有间接因果关系”，所谓间接因果关系，多为医疗过错行为对患者损害结果的发生起诱发、扩大、加重作用，或者对原疾病的预后起负面作用。虽然只是间接作用，但如果是造成损害结果的适当条件之一，也应认定其医疗损害责任。回到本案，医方所存在的医疗过错是明确的，即漏诊患者左侧胫骨近端骨折。接下来应分析：该过错会导致何种损害后果？与患方所主张的损害后果之间有无因果关系？因漏诊而导致的后果常见的是后续治疗措施上的不作为，如未能采取对应的、合理有效的治疗措施，进而导致病情的进展、变化、恶化，最终造成正常诊疗下不应出现的人身损害结果。本案例的特殊情况在于：患者受伤时虽存在胫骨近端骨折，但该骨折为不全骨折，无骨折移位，仅胫骨前表面浅层局部骨皮质不连续，不影响左侧胫骨的整体负重。处理上无外科手术指征，予固定、限制活动、对症处理等即可。由于患者存在的左膝部的损伤，医方在处理上已给予石膏外固定，出院医嘱下肢制动壹个月。患者后续按嘱返院复查，其影像学检查显示左侧胫骨近端骨折愈合可，符合该类型骨折的正常预后，未出现骨折不愈合或畸形愈合的不良后果。因此，本案例中，虽医方漏诊患者骨折，但由于骨折伤情轻微、邻近部位伤情治疗需要等原因，在其后的治疗中已采取了相应的有效的治疗措施，且治疗效果与该损伤的正常诊疗预后是符合的，并未对预后起负面作用，未发生相应的损害结果。同时，患方所主张的“左膝关节疼痛及活动度较右侧略小”的损害后果，根据其诊疗经过可知，是左膝关节损伤（左侧膝部髌韧带断裂；左侧膝关节关节囊破裂）的正常后遗症之一，与医方的诊疗行为之间无因果关系。综上，医方不承担医疗损害侵权责任。认可本判决。

甘翌晓　广州金鹏律师事务所　律师

鉴定医方的诊疗行为存在过错，但和患者的损害后果无因果关系，医方是否需要承担损害赔偿责任？

目前司法实践中对此有两种主流观点：其一是医疗机构应承担一定的损害赔偿责任。该观点意见是认为医疗损害往往属于多因一果，即一个损害后果的造成包含了多种因素（有医疗过错因素、患者自身疾病因素、医学滞后性因素、以及其他未知因素），如果医疗鉴定认为医方的诊疗行为存在过错，尽管该过错不是导致患者损害后果的直接因素，但考虑到医疗行为与疾病之间存在各种联系，过错的医疗行为也许不会直接导致出现损害后果，但可能会能患者的疾病起到推波助澜的作用，即间接起到引起损害后果的作用，所以应给予适当的赔偿。其二是根据民法侵权行为的界定，必须完全满足侵权四要素才能构成侵权承担赔偿责任，而四要素中的因果关系则为直接因果关系，即只有医方的过错与患者的损害有直接因果关系的，医方才承担民事赔偿责任。上述两个观点在目前的司法实践中都有应用，具体还是应结合案情本身以及综合证据考虑，做出最大限度维护医患双方权益的判决意见。

黎晓燕　广东省高级人民法院　助理审判员

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依照目前法律规定，医疗损害责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。医疗损害赔偿纠纷案件中，医疗行为存在过错且与损害后果存在因果关系，是医疗机构承担赔偿责任的前提条件。

本案中，涉案《法医学鉴定意见书》认定，医方漏诊患者左侧胫骨平台骨折，存在过错。但对此类骨折，只需限制活动量，而患者因为软组织损伤，医方已于术后行石膏外固定，已经起到限制活动量的作用，故医方漏诊的过错与患者目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小无直接因果关系。鉴定意见虽然认定医方有过错，但医疗损害责任的成立，不仅要求医方存在医疗过错，还要求医疗过错与患者的损害存在因果关系。现有证据无法证明医方过错与患者的损害之间存在因果关系，医方的医疗损害责任欠缺重要条件而不能成立。患者主张医方赔偿，缺乏事实和法律依据，依法应予驳回。