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NEJM：糖尿病患者降血脂，能减少心血管风险吗？最新研究这样说

2022-11-14作者：壹声资讯

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▎药明康德内容团队编辑

众所周知，甘油三酯水平升高与心血管疾病发生风险增加有关，临床上使用降脂药物降低高甘油三酯水平是常规操作，但甘油三酯水平降低后，心血管疾病发生风险就会随之降低吗？

既往STRENGTH试验结果显示，尽管甘油三酯水平降低了20%，但心血管事件发生率并未降低。无独有偶，FIELD试验也获得了相似的结果。但既往其他研究亚组分析结果提示，若患者甘油三酯水平偏高，高密度脂蛋白胆固醇水平偏低且合并患有2型糖尿病，降低甘油三酯水平后，患者可从中获益。

答案似乎并不确定。

近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表PROMINENT试验结果，证实新药培马贝特（Pemafibrate）虽然能够降低2型糖尿病患者甘油三酯水平，但并未降低心肌梗死、中风或心血管疾病死亡复合事件风险。本研究主要作者，来自布莱根妇女医院心血管内科的Aruna Pradhan博士表示：“结果令人感到费解，但同时又有很重要的临床价值”。

截图来源：NEJM

PROMINENT试验是一项国际性、双盲、随机、对照试验，最终纳入2017~2022年期间全球24个国家的10497例患者。这些患者均合并2型糖尿病、甘油三酯轻中度升高（200~499 mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇水平偏低（≤40 mg/dl），且均接受他汀类药物治疗。将患者随机分为培马贝特组（5240例）和安慰剂组（5257例）。

随访4个月发现，相比于安慰剂组，培马贝特组甘油三酯水平下降26.2%，极低密度脂蛋白胆固醇下降25.8%，残余胆固醇下降25.6%，载脂蛋白C-Ⅲ下降27.6%，载脂蛋白B升高4.8%。培马贝特组低密度脂蛋白胆固醇水平升高，总胆固醇和非高密度脂蛋白胆固醇水平无变化。

▲图1：随访4个月时培马贝特对空腹血脂水平的影响

培马贝特组和安慰剂发生主要终点事件的患者分别为572例和560例（HR=1.03，95%CI：0.91-1.15，P=0.67，差异无统计学意义）。关键次要终点事件（心肌梗死、缺血性脑卒中、心绞痛和心血管疾病死亡复合事件）的患者分别为432例和417例（HR=1.04，95%CI：0.91-1.19）。

▲图2：两组心血管事件累积发生率

两组患者因心血管疾病致死风险比HR=1.00，95%CI：0.79-1.28，任何原因致死风险比HR=1.04，95%CI：0.91-1.20。培马贝特并未降低心肌梗死、中风、心血管疾病死亡复合事件的风险，且研究人员预设的亚组内结果也无明显不同。

▲图3：两组各项疗效终点

两组患者严重不良反应、感染、骨骼肌肉并发症发生率无显著差异，但培马贝特组肾脏不良事件、静脉栓塞患者数量更多，而安慰剂组肝脏不良事件患者更多，培马贝特组患者非酒精性脂肪肝的发生率更低，具有潜在的治疗意义。

▲图4：两组治疗安全性对比

PROMINENT试验未能证实贝特类药物有助于改善患者预后，甘油三酯水平也无法作为药物干预有效靶点。研究作者认为这或许与贝特类药物性质有关，贝特类属于PPARα激动剂，通过增加脂蛋白脂肪酶活性，降低甘油三酯水平。因此，使用培马贝特后表现为富含甘油三酯的脂蛋白残余物减少，同时伴随着低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B水平升高，而非高密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平没有变化。

此外，就目前的研究结果来看，并不能因培马贝特组患者低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B水平升高，就一票否定甘油三酯和残余胆固醇降低可能带来的益处。关于高甘油三酯水平、2型糖尿病和心血管疾病之间的关系研究，依然还需要更多的探索。

来源：医学新视点

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