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上期回顾
患者男性，60岁，因“上腹部疼痛1月”就诊于消化内科门诊，行胃镜检查提示“下咽部早期癌”，遂入住消化内科行下咽部早期癌内镜下手术治疗。既往无特殊。无家族肿瘤病史。体格检查及辅助检查无特殊。
胃镜检查：环后区、梨状窝可见色泽发红、直径约1.8cm的病变，NBI下呈茶色调，边界清楚，考虑为右侧下咽部早期癌。
图1 胃镜检查结果
结合病变特征（局限于黏膜层、无淋巴结转移），符合内镜下治疗指征，经患者及家属同意后，对右侧下咽部早期癌行ESD 手术治疗。
图2 右侧下咽部早期癌ESD手术
ESD标本术后病理：2-7块组织中分化鳞癌，M2，浸润模式：INFa，癌旁伴高级别上皮内瘤变（1-7块组织），镜下肿瘤范围约：1.8cm×1.2cm，肉眼分型：Type0-Ⅱb型，肿瘤未累及导管，血管（0），淋巴管（0），水平切缘（0），垂直切缘（0）。免疫组化结果示：CD31(血管侵犯-)；D2-40(淋巴管侵犯-)； Ki-67(80%+)；P53(+)。
图3 右侧下咽部早期癌病理
图4 右侧下咽部ESD术后2月创面愈合情况
下咽部早期癌（通常指T1-T2期，无淋巴结及远处转移）的内镜下治疗近年来发展迅速，因其创伤小、保留功能好、可重复等优势，逐渐成为临床重要选择，其主要内镜治疗技术包括：
· 内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于病变局限、浸润较浅（黏膜层或黏膜下层浅层）的早期癌，通过内镜将病变黏膜完整切除，创伤小，恢复快。
· 内镜下黏膜剥离术（ESD）：对于病变范围较大、形态不规则或EMR难以完整切除的病例，ESD可实现更大范围的整块切除，降低残留和复发风险。
· 经口内镜下激光切除术（TOLM）：利用激光的精准切割能力，切除病变组织，尤其适用于位置较深或形态特殊的病灶，对周围组织损伤小。
内镜下对下咽部早期癌的手术治疗仅适用于早期、无深层浸润及淋巴结转移的病变，对于晚期或浸润范围较广的癌症，仍需结合传统手术、放疗等综合治疗。内镜下对下咽部早期癌的手术治疗因内镜操作空间狭小，对术者的内镜操作技巧、病变判断能力要求较高，同时需要丰富的临床经验以确保切除的彻底性。
有研究显示，ESD的整块切除率可达100%，完全切除率约90%。但是若病理提示低分化癌或脉管浸润，需追加放化疗或外科清扫。下咽部早期癌内镜下治疗后80%-90%以上患者的原发病灶能得到有效控制，不会出现局部复发，同时5年生存率也在80%以上，与传统放疗或开放手术的早期疗效相当。下咽部早期癌内镜治疗的术后喉水肿发生率约21.2%，吸入性肺炎约9.1%，病变直径＞3cm时并发症风险显著增加。术后也需长期内镜随访，及时发现残留或复发灶，对患者的依从性和医疗卫生体系有较高要求。
下咽癌早期发现困难，预后差，常规外科手术及放疗使患者发音、吞咽、呼吸等功能影响较大，生活质量极差。消化内镜在诊断及治疗下咽早期癌中有着独特的优势。应用上消化道内镜手术治疗下咽早期癌及癌前病变安全可行，并具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效可靠等优点，值得在临床中推广应用。
食管早癌的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航⑮
作者：遵义医科大学附属医院 杨媛 狄连君
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