一位患者，睁不开了双眼，步履蹒跚地来到我们面前。

65岁女性患者，因“双眼上睑下垂1周”入院。

1周前，患者突发双眼上睑下垂，视物成双，主要为水平重影，无晨轻暮重，伴有步态不稳，需要他人搀扶。1天后重影消失，但上睑下垂、步态不稳持续无缓解，外院治疗效果不佳，转入我院。

既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等无特殊。

患者两大症状：上睑下垂+复视，我们来分解下。

上睑下垂的定义：上睑部分或完全不能抬起，向前注视时，上睑缘的位置异常降低，遮盖部分或全部瞳孔，睑裂较正常小。

上眼睑的结构：上眼睑由外向内分五层：皮肤、皮下组织、眼睑肌（眼轮匝肌、提上睑肌、Müller睑板肌）、睑板和睑结膜。眼睑皮肤很薄，皮下组织疏松，容易发生水肿、出血或炎症，可致眼裂小。

眼轮匝肌和提上睑肌都是骨骼肌，其中，眼轮匝肌由面神经支配，作用是使眼睑闭合；提上睑肌由动眼神经支配，作用是使睑裂开大；Müller睑板肌是平滑肌，由交感神经支配，使上睑开启约2 mm。

上睑下垂的病因包括先天性、腱膜性、机械性、神经系统相关与假性眼睑下垂。

动眼神经核：亚核多，但提上睑肌核只有一个。提上睑肌核位于中线尾端，其纤维从双侧发出，每一侧发出的纤维同时支配双侧提上睑肌，所以核性损害导致双侧上睑下垂。

Miller-Fisher综合征

看看2019中国GBS指南：

与经典GBS相对对称的肢体无力不同，MFS以眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。

①任何年龄和季节均有发病。

②前驱症状：可有腹泻和呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染常见。

③急性起病，病情在数天至数周内达到高峰。

④多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹，部分患者有眼睑下垂，少数出现瞳孔散大，但瞳孔对光反射多数正常。可有躯干或肢体共济失调，腱反射减低或消失，肌力正常或轻度减退，部分有延髓部肌肉和面部肌肉无力。部分患者可有四肢远端和面部麻木和感觉减退，膀胱功能障碍。GQ1b抗体相关疾病除了MFS，还有中枢受累为主的Bickerstaff脑干脑炎，临床表现眼肌麻痹、共济失调、肢体无力，可伴有锥体束征和意识障碍；也有单纯眼肌麻痹受累为主者，以及共济失调受累为主者。

①脑脊液检查：脑脊液蛋白‐细胞分离是特征之一，多数在发病几天内蛋白含量正常，2~4周内脑脊液蛋白不同程度升高；葡萄糖和氯化物正常；白细胞数一般<10×10⁶/L，部分患者脑脊液抗GQ1b、GT1a抗体阳性。

②血清免疫学检查：部分患者血清抗GQ1b或GT1a抗体阳性。

③神经电生理：感觉神经传导测定可正常，部分患者见感觉神经动作电位波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出现面神经CMAP波幅下降；瞬目反射可见R1、R2潜伏期延长或波形消失。运动神经传导和肌电图一般无异常。电生理检查并非诊断MFS的必需条件。

①急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰。

②以眼肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。

③脑脊液出现蛋白‐细胞分离。

④病程有自限性。

需要鉴别的疾病包括糖尿病性眼肌麻痹、脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力等。

①对于急性起病的眼肌麻痹、共济失调、腱反射减低或消失，需要考虑MFS。②脑脊液可有蛋白细胞分离现象。③常伴血清和脑脊液GQ1b抗体阳性。④电生理检查常无特殊发现。

头颅MRI弥散成像未见明显异常。头颈部CTA、胸部CT未见明显异常（未见胸腺异常）。新斯的明试验（-）。

重复频率电刺激未见异常。

四肢运动神经、感觉神经传导波幅及速度未见明显异常。

甲状腺功能及相关抗体正常。肌酸激酶正常。

脑脊液常规、生化提示蛋白细胞分离。

血清神经节苷脂抗体检测：

该患者血清主要的阳性抗体为：抗GQ1b抗体、抗GT1a抗体，符合2019中国GBS指南中的MFS的诊断。

脑脊液神经节苷脂抗体检测：

该患者脑脊液主要的阳性抗体为：抗GQ1b抗体，符合MFS，亦符合抗GQ1b抗体综合征的诊断。

抗GQ1b抗体综合征

抗GQ1b抗体综合征是由空肠弯曲菌、流感嗜血杆菌等感染，诱导产生抗GQ1b抗体，并与动眼、滑车、展神经、四肢肌梭和脑干的GQ1b抗原结合，导致中枢及周围神经系统受累，表现为眼肌麻痹、共济失调和意识障碍为特征的自身免疫性连续性疾病谱。

抗GQ1b抗体综合征的特征性表现为眼肌麻痹、共济失调和意识障碍。其由Odaka等于2001年首次提出。抗GQ1b抗体综合征包括Milr-Fisher综合征(MFS)，有眼外肌麻痹的吉兰-巴雷综合征，Bickerstaff脑干脑炎(BBE)和急性眼肌麻痹。随后的研究表明此疾病谱包括的疾病更广泛。

2008年Ito等对581例患者进行回顾性对比研究，MFS组血清抗GQ1b Ig抗体阳性率达83%，BBE组达68%，因此提出Fisher- Bickerstaff综合征的概念。此外，急性眼肌麻痹、咽颈臂无力和MFS叠加Guillain-Bare综合征患者可检测到血清抗GQ1b IgG抗体，从而提出更具概括性的名称--抗GQ1b抗体综合征。

微生物感染诱导产生的抗GQ1b IgG抗体，与动眼、滑车、展神经及四肢肌梭上高表达的GQ1b结合，导致眼外肌麻痹和共济失调，也可与脑干部位表达的GQ1b结合，导致意识障碍。一些MFS重叠GBS(MFS/GBS)或BBE重叠GBS(BBE/GBS)的患者可能同时产生抗GM1、GD1a、GQ1b IgG抗体，出现肢体无力、眼肌麻痹、共济失调或意识障碍。

免疫组化研究也证实人类动眼、滑车、展、舌咽和迷走神经的髓外部分及神经-肌肉接头处以及肌梭内Ⅰa类传人纤维、背根神经节中一些大的神经元有GQ1b的高表达。脑干网状结构也可能有GQ1b的高表达。这进一步证实了分子模拟假说，解释了眼外肌麻痹、感觉性共济失调或意识障碍的原因。是否存在小脑性共济失调，仍然存在争论。而抗GQ1b抗体结合于神经肌肉接头，导致乙酰胆碱的大量释放，阻断神经肌肉接头传递，最终出现运动神经末梢结构破坏。

肌梭是腱反射感受器，由特异性呈并联关系的梭内肌纤维和梭外肌纤维组成。梭内肌纤维富含神经节苷脂GQ1b和GD1b，分子模拟产生的抗GQ1b、GD1b及GQ1b/GD1b复合物抗体与相应的神经节苷脂结合，导致Ⅰa类传入神经纤维不能形成动作电位而出现腱反射消失、感觉性共济失调。

由于抗GQ1b抗体综合征是自身免疫性连续性疾病谱，其发病率尚不清楚，而临床表现则多种多样，可表现为共济失调、眼外肌麻痹、腱反射消失或亢进、意识障碍、瞳孔散大、周围神经感觉障碍、面神经麻痹、咽-颈-臂无力等。

有关BBE与MFS、GBS的疾病分类问题一直存在着争议：BBE究竟为一独立的疾病还是MFS或GBS的变异型?针对抗GQ1b抗体的深入研究和“抗GQ1b抗体综合征”概念的提出极大地促进了对MFS、BBE及相关疾病的认识。而抗GQ1b抗体综合征的提出不但有利于理解MFS、GBS、BEE和急性眼外肌麻痹的病因及病理生理机制，而且有利于临床医师制定治疗方案。

来源：那些神经病

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