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肾病患者高钾血症的急性治疗与长期管理

2024-02-21作者：论坛报苌田田资讯

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高钾血症是慢性肾脏病（CKD）和心力衰竭患者的常见并发症，其发病率随着疾病进展逐渐升高，且反复发作、发生间隔逐渐缩短。高钾血症反复发作，会增加CKD患者严重心血管事件发生率及病死率，因此，需要长期规范化管理。

高钾血症的诊断

血钾＞5.0 mmol/L，即可诊断高钾血症，注意与假性高钾血症鉴别。

高钾血症的治疗

高钾血症的治疗包括急性治疗和长期管理两部分。

急性治疗

稳定心肌

对于有高钾血症伴或不伴ECG改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。常在心电监护下用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，1～3 min 起效，持续30～60 min。如未见效果，可重复注射。

需要注意的是，葡萄糖酸钙可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。

促进钾离子进入细胞内

①静脉滴注胰岛素和葡萄糖可以通过促进钾离子向细胞内转运，从而降低血钾浓度。建议使用10%葡萄糖液500 ml加10 IU普通胰岛素静脉滴注，持续1 h以上。一般注射后10～20 min起效，高峰为30～60 min，维持4～6 h，可降低血钾0.6～1.0mmol/L。

②如果患者合并代谢性酸中毒，可静脉注射碳酸氢钠，通过H⁺-Na⁺交换，促进钾离子进入细胞内。5%碳酸氢钠150～250 ml 静脉滴注，5～10 min 内起效，持续约2 h。因钠离子可能会加重CKD患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。

③β⁃肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常30 min内起效，持续2 h左右。

促进钾离子排出体外

①利尿剂：对严重CKD患者肾脏排钾作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。

②阳离子交换树脂：通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。

③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠：在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。

④透析治疗：是处理严重高钾血症，尤其是ESRD已有血管通路患者的首选方案。

长期管理

低钾饮食

低钾饮食是目前高钾血症长期管理的手段之一，得到了多项指南的推荐。但是，钾存在于多种食物中，患者往往难以凭借简单方法予以区分，因此患者对低钾饮食的依从性差异较大。下图为日常生活中常见食物的含钾量表：

常见食物每100g中钾含量表

停用或减量使用诱发高钾血症的药物

肾功能受损和低醛固酮血症患者容易出现药物诱发的高钾血症，其中在老年人中尤为常见。容易诱发高钾血症的药物包括RAAS抑制剂、保钾利尿剂、非甾体类抗炎药（NSAIDs）及中药制剂等，对于高钾血症高危人群，应尽量避免使用这些药物。

但是，RAAS抑制剂作为有确切心肾保护获益的治疗药物，获得了多项指南推荐，停用或减量使用将影响患者预后。《慢性肾脏病高钾血症的长期管理》建议对于使用RAAS抑制剂而出现高钾血症的患者，应使用其他方法积极控制高钾血症，尽量避免RAAS抑制剂的停用或减量使用。

纠正代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是CKD患者的常见并发症，特别是在肾功能严重受损情况下，多数患者代谢性酸中毒长期存在。对于合并代谢性酸中毒的CKD患者，使用碳酸氢钠可缓解酸中毒，促进钾离子转移至细胞内，使血钾降低。但碳酸氢钠不宜长期使用，以免钠在体内潴留。

促进肾脏排钾

髓袢/噻嗪类利尿剂是增加尿钾排出的常用药物，但其疗效取决于残余肾功能，且无法预测利钠和利钾效果，临床上需要谨慎使用。要密切监测尿量及其潜在不良反应。

促进肠道排钾

可使用阳离子交换树脂、新型口服降钾药物。

END

参考资料：

①薛澄梅长林. 慢性肾脏病高钾血症的长期管理[J]. 中华肾脏病杂志, 2021, 37(4): 380-384.

②中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识[J]. 中华肾脏病杂志, 2020, 36(10): 781-792.

来源：中国医学论坛报今日肾病

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