基本资料

性别：男性

年龄：60

身高：165cm

体重：54kg

主诉：因“直肠癌术后2年余，左侧大腿疼痛1周” 入院。

现病史：患者于2016-03-16日因“反复便血伴大便变细2月”至浙医一院就诊，2016-03-17行“腹腔镜下经腹会阴直肠癌根治术（Miles手术）” 。术后病理示：（直肠癌根治标本，直肠肛管）隆起型中-低分化腺癌伴淋巴结转移。大小5*4*2.5cm，上下切缘阴性，侵犯外膜层外，侵犯神经，肠周淋巴结3/10见癌转移。免疫组化：MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），PMS2（+），CK20（+）。病理分期：pT4N1M0。2016-05-13至2016-07-14予mFOLFOX方案化疗5次，后因无法耐受消化道反应停止化疗。2017-04发现左侧腹股沟肿块，伴CA199增高，行腹盆腔CT增强提示左侧腹股沟多发淋巴结，考虑转移，2017-05-07于杭州市余杭区第一人民医院予左侧腹股沟肿块针吸提示：淋巴结转移（或浸润）性腺癌。考虑直肠癌术后复发。2017-05-19予FOLFIRI方案化疗1次，2017-05-28基因检测示：kRAS、NRAS、BRAF未见突变。2017-06-02至2017-08-30予爱必妥+FOLFIRI方案化疗7次，2017-09-15至2018-02-02予爱必妥（800mg）维持治疗8次，2018-02-28行胸部CT提示肺内转移，CA199再次升高，后分别于2018-03-01至2018-5-24行爱必妥800mg +伊立替康280mg 方案化疗6次。化疗后CA199下降，胸部病灶略缩小，2018-06-11至2018-08-22行爱必妥800mg 维持治疗6次。1周前感左侧大腿疼痛，NRS评分2-3分，当地医院复查全腹CT平扫示盆底转移考虑；左侧腹股沟多枚肿大淋巴结影，考虑转移；与前片相仿。胸部CT：两肺多发转移，为求进一步诊治，门诊拟“直肠癌术后肺、盆底、左侧腹股沟淋巴结转移”入院。

既往史/家族史：有“高血压” 病史10年余，平素口服“左旋氨氯地平5mg qd” 控制血压，血压控制可。有“前列腺增生” 病史，口服“保列治5mg qd” 治疗。否认家族史。

                             辅助检查

体格检查：

PS评分1分，NRS 2分。神清，精神一般，全身皮肤巩膜无黄染，左侧腹股沟区可及肿大淋巴结，最大直径约3cm，边界不清，质中，活动度欠佳，轻压痛，与周围分界欠清，余浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率88次/分，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，左腹部可见一造瘘口，外接造口袋，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿，神经系统检查阴性。

实验室检查：

 2018-08-29血常规+超敏CRP 白细胞计数 8.3*10E9/L，中性粒细胞(%) 79.4%，血红蛋白 112g/L，血小板计数 152*10E9/L，超敏C反应蛋白 29.1mg/L；

2018-08-29肿瘤标志物系列 甲胎蛋白 1461.75ng/ml，癌胚抗原 103.29ng/ml，糖类抗原199 2713.38U/ml，铁蛋白 654.13ng/ml，糖类抗原50 213.00IU/ml，细胞角蛋白十九片段 22.93ng/ml，糖类抗原724 7.33IU/ml，神经元特异性烯醇化酶 11.21ng/ml；

2018-08-29凝血功能+D二聚体 国际标准化比值 1.13，凝血酶时间 14.7秒，纤维蛋白原 4.85g/L，D二聚体 2.88mg/L；

2018-08-29生化系列 白蛋白ALB 35.9g/L，磷酸肌酸激酶CK 58U/L，肌酸激酶同工酶MB 66U/L，羟丁酸脱氢酶HBDH 445U/L，乳酸脱氢酶LDH 729U/L。

影像学检查：

2018-08  胸部CT：两肺多发实性结节，结合病史，转移瘤首先考虑，建议增强检查及复查。两肺上叶少量空腔。附见：肝内囊性灶，请结合超声检查。胆囊结石。

2018-08 全腹部CT：直肠癌术后，左下腹造瘘术后，伴左下切口疝。盆底、盆壁、骶骨转移考虑。左侧腹股沟淋巴结肿大，肝内低密度灶，囊肿可能。胆囊多发结石。两肾多发小囊肿，左肾小结石。附见，两肺多发结节。

2018-08-31 B超：双侧腹股沟多发淋巴结肿大(左侧明显)，双侧下肢动脉多发斑块形成。

入院诊断：

直肠癌术后（T4N1M1,IV期），盆腔、骶骨转移，左侧腹股沟淋巴结转移，两肺转移。RAS、BRAF野生型，MSS型。

治疗方案：

一线治疗方案：

mFOLFIRI q2w ×1 cycle ，爱必妥+mFOLFIRI q2w ×7 cycle，爱必妥维持q2w × 8cycle ，爱必妥+伊立替康 q2w × 6cycle ，爱必妥单药维持q2w × 6cycle （ 外院 2017-05-19 至2018-08-22）。后患者出现盆腔、骶骨转移。

病理检查结果：2017-05-07左侧腹股沟肿块针吸提示：淋巴结转移（或浸润）性腺癌。

二线治疗方案：

安维汀400mg +雷替曲塞4mg +奥沙利铂150mg， q3w ×4 cycle ，安维汀400mg +雷替曲塞4mg  q3w ×4 cycle （2018-09-12至2019-03-10），骨盆转移灶6MV-X线DT30Gy/10F调强放疗（2019-04-10至2019-04-22）。后患者出现左锁骨上淋巴结肿大，双侧腹股沟淋巴结肿大，肺部病灶进展。

病理检查结果：2019-05-11行左侧腹股沟淋巴结穿刺，病理提示：转移（或浸润）性腺癌。送检基因检查提示：微卫星稳定型（MSS）；伴ERBB2、PIK3CA、TP53基因变异。

三线治疗方案：

瑞戈非尼120-160mg d1-21 q4w （2019-05-15至2019-10-13）， 2019-08-07行左侧腹股沟淋巴结高强度聚焦超声治疗。

疾病进展检查结果：

2019-09-30 B超：左颈部、左锁骨上多发淋巴结肿大，双侧腹股沟多发淋巴结肿大(左侧明显)，双侧下肢动脉多发斑块形成。

2019-10-11 胸部CT：两肺多发实性结节，较前(20190810)部分结节灶增大，结合病史，转移瘤首先考虑，请结合临床。两肺上叶及右肺下叶少量空腔。右肺下叶节段性膨胀不全。附见：肝内囊性灶。

2019-10-12 全腹部CT：腹膜后、盆腔、左侧大腿多发软组织肿块；骶尾椎骨质破坏；双侧腹股沟多发淋巴结肿大，以左侧为著；肿瘤伴广泛转移考虑。肝右叶、右肾囊样灶。左肾小结石。胆囊增大，密度不均伴结石。脾脏增大。左下腹壁疝或造瘘。附见，两肺多发结节。

三线治疗前：

三线治疗后：

三线治疗前：

三线治疗后：

病例总结：

1.患者初始发病为直肠癌IIIB 期，术前未行同步放化疗，术后因不能耐受化疗反应而未完成围手术期半年的化疗，亦未行放疗，是导致术后1年左右即出现复发转移的主要原因。复发后行基因检测为RAS、BRAF野生型，给予西妥昔单抗联合化疗及西妥昔单抗维持的方案，取得了较好的一线PFS，进展后改为贝伐珠单抗联合的化疗，结合局部治疗，再次进展后，予三线瑞戈非尼靶向治疗，取得了三线5个月左右的PFS。患者肿瘤多处转移，肿瘤负荷大，有效全身治疗联合积极局部治疗可能为患者带来生存获益。

2.在RAS野生型的左半mCRC患者中一线使用EGFR的西妥昔单抗，疗效要优于一线使用抗VEGF的贝伐单抗（FIRE-3的OS差异为10.3月，CALGB 80405的OS差异为6.7月）。该患者选用西妥昔单抗维持与当时西妥昔单抗赠药有关，但也有循证依据。尽管西妥昔单抗用于维持治疗的研究仍较少，从西妥昔单抗关键临床研究CRYSTAL、OPUS 和 BOND 研究均用药至疾病进展，证实西妥昔单抗用于RAS WT mCRC治疗具有高效、低毒的特点，也许能使之成为维持治疗的药物选择之一。COIN-B研究、MACRO-2研究、MACBETH研究是探索西妥昔单抗用于RAS野生型mCRC患者维持治疗的Ⅱ期临床研究，结果提示，与化疗+西妥昔单抗维持治疗相比，西妥昔单抗单药维持的疗效令人鼓舞，是一种有价值的治疗选择，但结果仍需要在Ⅲ期临床研究中进一步验证。一线化疗联合西妥昔单抗治疗失败后，NCCN、CSCO等多个指南推荐二线更换化疗方案联合贝伐珠单抗治疗。三线治疗依据国际多中心III期临床CORRECT和CONCUR研究的结果，瑞戈非尼在既往接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康、贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗（如KRAS为野生型）治疗的晚期结直肠癌患者中能显著延长OS和PFS。