壹生资讯-癌痛多学科综合诊疗

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

癌痛多学科综合诊疗

2019-12-06作者：CMT快讯经验

其他

作者信息

姓名：刘莹

省市：辽宁大连市

医院：大连大学附属中山医院

科室：肿瘤科

职称：主治医师

指导老师：赵彤

省市：辽宁大连市

医院：大连大学附属中山医院

患者基本信息

患者性别：女

年龄： 47

患病年/月数： 2年6个月

肿瘤相关病史——既往病史：患者2016年3月无明显诱因出现右颈部疼痛不适，吞咽后加重，放射至右侧耳面部，伴有发热，抗炎治疗后缓解，后再次加重，影响睡眠，影像学检查提示右侧扁桃体恶性肿瘤，病理活检提示鳞癌；右颈部肿大淋巴结（转移性？建议超声引导下活检）。病变比邻血管，经MDT会诊后诊断为：右侧扁桃体中分化鳞癌IVA期（cT2N2cM0），双侧颈部淋巴结转移。专家考虑不适合外科手术，建议放化联合治疗。

肿瘤相关病史——主要症状：患者经放化疗及粒子植入术后疼痛缓解，2018年9月二次粒子植入术后再次出现右颈部疼痛，起初较轻，可忍受，无需药物治疗。后疼痛逐渐加重，为持续性针刺样疼痛，向右上肢及肩部放射，影响睡眠及休息。

肿瘤相关病史——临床诊断： 1、右侧扁桃体中分化鳞癌IVA期（cT2N2cM0）
双侧颈部淋巴结转移
2、右颈部淋巴结转移癌2次粒子植入术后

肿瘤相关病史——治疗方案（化疗情况）： 2016-03-13始行TFP方案化疗2周期，具体用药：DTX 120mg d1 ivgtt，5-Fu 1.5g d1-4 ivgtt，DDP 120mg d1 ivgtt，Q21d/C。末次化疗时间：2016-04-03，无明显不良反应。
2016-05-06应用顺铂30mg化疗2周期同步放疗。放化疗结束后患者颈部淋巴结消失。
2016-07-23继续行FP方案化疗1周期，具体用药：5-Fu 1.5g d1-4 ivgtt，DDP 40mg d1-3 ivgtt，Q21d/C。化疗后胃肠道反应明显，III度中性粒细胞减低，更改化疗方案为替吉奥＋卡铂。
2016-08-14始行替吉奥＋卡铂方案化疗3周期，具体用药：替吉奥 60mg bid d1-14 po，卡铂 0.4g d1 ivgtt，Q21d/C。末次化疗时间：2016-09-30。4周期后病情平稳，后定期复查病情无明显变化。
2017-12-28粒子植入术后口服希罗达化疗，术后1、2、4个月复查病变逐渐减小，疼痛逐渐缓解。

肿瘤相关病史——治疗方案（放疗情况）： 2016-05-06于大医附二行扁桃体病灶区及淋巴结引流区调强适形放疗，具体剂量不详，并应用顺铂30mg同步化疗2周期。放化疗结束后患者颈部淋巴结消失。
2017年12月放化疗后复查颈部增强MRI提示右侧颈部结节，对比2017-04-21增大，同时行病理活检提示鳞状细胞癌，结合病史考虑扁桃体来源。遂于2017-12-28在大连大学附属中山医院介入科行CT引导经皮穿刺颈部肿瘤粒子植入术，植入放射性碘125粒子41颗（活度：0.56），处方剂量：140Gy。
2018年8月出现咽部不适，复查颈部CT存在粒子盲区，与血管比邻，压迫周边脏器，于2018-08-25行CT引导经皮穿刺颈部淋巴结转移粒子植入术，共植入放射性碘125粒子29颗（活度：0.5 16颗，活度：0.65 13颗），处方剂量：140Gy。

肿瘤相关病史——治疗方案（其他治疗）： 2018年9月患者逐渐出现右颈部疼痛伴右上肢乏力，逐渐加重，请麻醉科疼痛门诊/介入科会诊，于2019-01-18行颈2、4、6椎旁神经阻滞＋局部注射术，2019-01-26第二次行颈2、4、6椎旁神经阻滞＋局部注射术，无明显不良反应，疼痛缓解。

癌痛评估

主诉：确诊右扁桃体鳞癌2年半，右颈部疼痛伴右上肢乏力1个月。

体格及其他相关检查：右侧下颈部可触及数个大小不等的肿大淋巴结，部分融合，大者1.0×2.0cm，质地硬，固定，表面皮肤无红肿及破溃，无触痛，咽部无红肿，扁桃体无肿大。双侧肩部外形正常，右上肢活动受限，肌力4级，肌张力正常。

既往癌痛治疗情况：患者2018年9月逐渐出现右颈部疼痛，起初较轻，可忍受，无需药物治疗。后疼痛逐渐加重，为持续性针刺样疼痛，向右上肢及肩部放射，疼痛逐渐加重，影响睡眠及休息，既往自行口服日本布洛芬（具体剂量不详）效果不佳。

疼痛部位：右颈部持续性针刺样疼痛，向右上肢及肩部放射

疼痛性质：持续性

疼痛伴随症状：右颈部持续性针刺样疼痛，向右上肢及肩部放射，伴右上肢乏力

疼痛评分： 7分

疼痛程度：重度疼痛

评估方法：数字评定量表

疼痛类型：神经病理性疼痛

癌痛治疗过程

不良反应的预防和治疗

充分镇痛的用药依据

1. 癌症疼痛诊疗规范（2018年版）推荐：由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。每日即释阿片解救用药次数≥3 次时，应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

2. 根据癌痛诊疗规范、ESMO及NCCN指南，弱化二阶梯，起始应用低剂量三阶梯药物充分镇痛。
3. 根据癌痛诊疗规范、ESMO及NCCN指南，遵循个体化原则，当出现爆发痛时，应根据爆发痛次数及疼痛评分情况，及时调整剂量，充分缓解疼痛。
4. 根据癌痛诊疗规范、ESMO及NCCN指南，应用多学科综合治疗手段治疗癌痛，本病例通过放化疗及粒子植入针对肿瘤病因控制癌痛，应用阿片类药物联合抗惊厥药物辅助镇痛，请麻醉科/介入科行神经阻滞术（介入治疗）综合充分镇痛。

充分镇痛的治疗目标

“321”原则：
1、疼痛评分≤3分
2、每日爆发痛次数≤2次
3、1天（24h）内疼痛得到有效控制

充分镇痛过程中的特殊情况及解决方案

1、当爆发痛的NRS评分达到重度疼痛（7-10分）时，考虑增加基础疼痛治疗药物。
2、对于神经病理性疼痛的患者应及早加用辅助药物（如普瑞巴林），充分镇痛，使患者及早获益。
3、应用多学科综合治疗手段，如化疗，放疗，粒子植入治疗等控制原发病，请麻醉科/介入科会诊，应用介入治疗（如神经阻滞术等），可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，有利于减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。

充分镇痛的临床获益

1、优化镇痛：无痛睡眠、无痛休息、无痛活动
2、优化日常生活，提高患者生存质量
3、药物不良反应最小化
4、避免不恰当给药
5、改善疼痛相关的情绪，利于原发病的治疗

小结

按时给药阿片类药物名称：盐酸羟考酮缓释片

按时给药阿片类药物基础剂量及频次（mg）： 20mg，每12h给药1次

按时给药阿片类药物调整后剂量及频次（mg）： 30mg，每12h给药1次

按时给药阿片类药物剂量调整次数及时间间隔（h）： 2018-12-01出现2次爆发痛并且其中1次达到中度疼痛（NRS=7分），剂量调整 1次（调整为30mg），间隔3天；
2018-12-05出现3次爆发痛，剂量调整1次（调整为40mg），间隔5天；
2019-01-30完成2次神经阻滞术后疼痛逐渐缓解，加之原发病灶经综合治疗得到有效控制，剂量调整1次（减量至30mg），间隔56天。

辅助镇痛药物名称及剂型：普瑞巴林胶囊

辅助镇痛药物剂量： 75mg

当日爆发痛发生频次： 3次

爆发痛解救药物名称及剂型：盐酸吗啡片

爆发痛解救药物总剂量（mg）： 45mg

200 评论

知情同意书

癌痛多学科综合诊疗

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接