一、肝功能正常≠肝脏正常

这是一位51岁女性患者的肝功能化验单，检查时间是2012年10月10日，除碱性磷酸酶稍微偏高几个单位，总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、球蛋白、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸均正常。然而，她的彩超报告单结果却显示：肝硬化、脾脏肿大、门静脉高压（门静脉宽度1.8厘米，正常人一般不超过1.2厘米）。该患者曾经在2004年9月出现重型肝炎，病情非常危重，经住院治疗后有所好转。出院后吃过两年左右的中药和草药，此后自我感觉很好，没有到医院规律复查。

当时，考虑其HBV DNA定量仍然有三次方拷贝，我建议其立即开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，并建议其立即做一次胃镜检查，及早处理食管胃底静脉曲张。该患者开始服药，但是不愿意做胃镜检查。2015年12月（抗病毒治疗三年左右），该患者死于消化道大出血。

这个病例和这张看起来比较正常的肝功能化验单，我多次给患者讲过，反反复复强调的一点就是：一张貌似正常的肝功能检查报告单后面可能隐藏着很严重的肝病，千万不要以为肝功能正常就是肝脏正常，千万不要仅凭一张肝功能检查报告单，就对肝脏的病变妄下结论！切记！

二、彩超正常≠肝脏正常

腹部彩超检查因为操作简便、直观、无创性和价格比较便宜，已经成为慢性乙肝最重要的常规检查之一。该方法可以判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝脏内重要血管情况和肝脏内有无占位性病变，但是容易受到仪器设备、解剖部位、操作者的技术和经验等因素的限制。

有些患者的转氨酶已经明显升高，但彩超可能仍然提示肝脏未见明显异常。有些患者的肝脏硬度值高达18.5 Kpa（正常人一般不超过7），但是彩超仍然给出肝脏正常的结论。病灶较小的肝癌患者，如果只是做彩超检查，往往比较容易漏诊。所以要谨慎对待彩超提示肝脏未见明显异常的结果。

三、肝脏硬度值正常≠肝脏正常

这是一个令我非常敬佩的乙肝患者。他发现乙肝“小三阳”十多年，肝功能持续正常，彩超检查正常，磁共振增强扫描也是正常的，肝脏硬度检查结果也基本正常。唯一不好的是，他的HBV DNA定量一直波动在三次方至四次方拷贝之间。他自学乙肝的相关知识，考虑到自己已经42岁了，主动要求做肝脏穿刺检查，肝组织活检的结果提示G1S2，从此开始规范的抗病毒治疗。如果有更多的乙肝患者像他这样重视疾病，中国一定会减少很多肝硬化和肝癌的患者。

肝脏瞬时弹性检测已经成为慢性乙肝患者的必备检查，对于判断明显的肝脏纤维化和肝硬化具有优势。但是，该检查对于肝脏硬度值介于6.0～9.0的乙肝患者，有时很难准确判断其纤维化的程度，必须做肝活检才能决定是否需要抗病毒治疗。

四、HBV DNA定量正常≠肝脏正常

一般而言，30岁以下的“大三阳”患者，如果没有肝硬化、肝癌家族史，肝功能持续正常，HBV DNA定量越高，往往肝脏炎症越轻、纤维化越轻。乙肝“小三阳”或“小二阳”患者，HBV DNA定量越高，往往肝脏炎症和纤维化程度也越重，此时病毒量高低和肝脏病变严重程度往往是成正比的。那么是否HBV DNA定量正常，肝脏就正常了呢？远没有那么简单。有些乙肝患者经历了长期的肝脏炎症，反复的免疫清除，HBV DNA低于检测下限，甚至乙肝表面抗原都转阴了，但是肝脏硬化了，甚至发生了肝癌。而且，慢性乙肝患者体内的HBV DNA定量是波动的，一次甚至多次HBV DNA定量低于检测下限，并不能代表乙肝病毒复制真正持久静息了。病毒量检测结果和所用试剂的灵敏度密切相关，宜尽量采用高灵敏的检测试剂。

牢记以上四个不等式，动态观察、综合分析，才能准确判断肝脏病变情况。

有的读者会提出这样的问题：既然肝功能正常≠肝脏正常、彩超正常≠肝脏正常、肝脏硬度值正常≠肝脏正常、HBV DNA定量正常≠肝脏正常，那我们做这些检查还有什么意义呢？非也，非也！慢性乙肝患者做这些检查非常重要，非常有意义，这些检查可以从不同侧面反映肝脏病变和病毒复制情况。为准确、全面了解慢性乙肝患者肝脏病变的情况，我们必须了解患者肝病家族史、既往发病情况和治疗情况，是否合并糖尿病、脂肪肝，是否有烟酒嗜好等等，必要的时候要结合肝活检的资料。在牢记四个不等式的同时，我们还要对慢性乙肝患者进行动态观察和综合分析，这样才能准确判断肝脏病变情况，给予及时、准确的治疗。

撰稿：江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主治医师  王春喜

来源：爱肝联盟