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2020年10月13日，由中国医学论坛报社主办的“乙肝抗病毒药合理应用研讨会”在北京召开。本次会议由北京大学医学部庄辉院士担任主席，中国肝炎防治基金会杨希忠副理事长、首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心贾继东教授、北京大学第一医院王贵强教授、北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系主任吴明教授、国家卫生健康委卫生发展研究中心赵琨教授、首都医科大学附属北京友谊医院孔媛媛副教授，以及中国医学论坛报社长和总编辑侯晓梅女士等现场出席了本次研讨会。此外，北京大学第一医院徐小元教授、海军军医大学905医院陈成伟教授、重庆医科大学附属第二医院任红教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授、北京大学医学部公共卫生学院杨莉教授也在线上参与了讨论。
会上，赵琨教授就“价值医学在药品价值判断中的应用”这一话题发表了自己的观点。
赵琨教授指出，价值医学是医疗服务理念发展的必然产物，并在医疗服务领域发挥着广泛的指导作用。当前，价值医学在解决医疗卫生领域存在的问题，特别是在做好药品集中带量采购工作方面，将发挥越来越重要的指导作用。
赵琨教授
价值医学的实践应用
赵琨教授介绍，医疗服务理念经历了经验医学、循证医学、价值医学的演进过程。价值医学比较宽泛，它的理念可以对各个领域的工作进行指导。从2016年卫生健康委的药品谈判，到2018年基本药物目录调整，再到2019年医保目录准入，价值医学一直起到推进作用。
价值医学有客观需求
当前中国医疗卫生领域存在很多问题，解决这些问题需要引入价值医学理念。在医疗支付方面，近年来，以医保为代表的各种基金越来越多，我国卫生费用投入持续攀升，已超过国内生产总值的增速；同时，慢性非传染性疾病也在逐年上升，造成了严重的经济负担。在医疗服务方面，新技术不能得到有效应用，我国乙肝抗病毒药治疗率仅11%，与WHO设定的80%的目标相差甚远；临床疗效的不明确挑战合理用药，研究显示，临床技术只有13%是明确有效的；医疗过度与医疗不足共存。在医疗资源方面，资源利用不平衡，基层一级医院患者的流向却不足10%；资源浪费配置不合理严重地挑战分级诊疗制度的落地，据WHO估计，每年约有20%~40%的资源被浪费；资源存在供需矛盾，医保目录被一些性价比低的药品占据，性价比高的药品无法纳入。
确立价值医学的理念
赵琨教授指出，要解决以上问题，要做好3方面工作。
首先是坚持价值医疗理念，在享受基本医疗服务的同时，应把疗效和价值放在一起考量，选择性价比高的，医疗支付是这样，医疗服务也是如此。
其次是搞好价值判断，选准比较系正确比较，对产品的成本、效果等要素进行综合衡量，做出价值判断。
再次是对药品目录进行动态管控，国家医保局提出的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，就是要把那些有害的、无效的、性价比不高的药品逐步剔除，腾出空间将疗效好、性价比高的药品纳入目录。
赵琨教授介绍，乙肝抗病毒药物成本效果分析要考虑使用新药带来的健康益处和节省的成本，与不治疗和次优治疗相比，新药是否具有成本效果，以及药物谈判的合理价格区间。由于乙肝是进展性疾病，我们设定了20年对比周期。以TDF和LAM做对比分析，研究显示，随着时间的推移，TDF较LAM能避免更多的进展期肝病发生，并且避免的肝癌和死亡人数也持续增加。5年内3种方案（无NAs治疗、LAM单药治疗、TDF单药治疗）的成本效果分析也显示，TDF具有较好的成本效果。我们研究了不同TDF价格下的成本效益，当它的价格为14722元/年时，TDF将比LAM更具成本效益。如果TDF价格降至全球基金艾滋病防治项目药物带量采购价格（人均1800元/年）时，TDF节约的成本为原来的10倍。
赵琨教授谈到，参照国际上的通用做法，国家医保局确立了价值维度判断的思路，基于这一思路提出用病人价值、临床价值、经济价值、社会价值全方位判断药品价格。在此基础上，2018-2019年，国家卫生健康委推行了药品临床综合评价工作，对药品的安全性、有效性、经济性等方面进行初步评估，组织国家卫生技术评估评审专家委员会对评估结果进一步验证，并形成推荐意见反馈相关部门进一步决策。
国家卫生健康委还开发制定了“1+3”药品临床综合评价指南。其中，《国家临床综合评价管理指南（2019年版）》可以给各省药政管理部门提供指导。此外，《国家抗肿瘤药品临床综合评价技术指南》《国家心血管药品临床综合评价技术指南》《国家儿童药品临床综合评价技术指南》已经制定完成，下一步将制定病毒性肝炎相关药品临床综合评价技术指南。
在药品临床综合评价体系中有6大价值判断维度，包括安全性、有效性、经济性、适宜性、创新性、可及性。判断药品价值需要大量真实世界数据，我国正在构建国家药品临床综合评价信息平台，各医疗机构可在平台上对接，实现三方联动和资源共享。
目前，国家正在开展药品安全有效性评估、药品经济学评价理论与实操、药品真实世界数据提取与分析和药品多维度价值判断（MCDA）等培训工作。此外，构建国家药品临床综合评价信息平台、制定药品综合评价质控标准、组织卫生健康委药品临床综合评价片区培训会、对接其他省工作、开发其他疾病的指南、评价药品主题遴选信息共享等工作也正在开展。
中国医学论坛报 佟艳华 整理 赵琨教授 审阅，转载请注明出处
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