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本期特邀专家：北京友谊医院心血管中心 李虹伟 赵树梅
硝酸酯的应用已有100多年的历史，主要用于冠心病、心绞痛的治疗。尽管有着长期且广泛的临床应用，但仍存在一些误区。上一期我们介绍了硝酸酯应用误区之一（点击查看），本期我们再看一个病例。
女性，85岁；3年前，间断出现走路时胸骨后钝痛，放散至咽部，呈紧缩感，有时伴出汗；停下休息后（或含服硝酸甘油后）5-15分钟好转；间断药物治疗（具体不详）。入院前1年症状发作增多，2周前症状发作明显频繁，且活动耐力明显下降。既往高血压病、糖尿病史。诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。
入院后，仍有心绞痛发作（心电图见图4、图5）；行冠脉造影检查（图6），显示三支血管弥漫性病变，闭塞，狭窄60-95%。转心外科行CABG术治疗；术后给予标准的冠心病二级预防用药，包括硝酸酯类药物。
图4 患者住院期间，静息状态心电图
图5 患者住院期间，症状发作心电图
图6 左冠状动脉造影（左图）与右冠状动脉造影（右图）
出院1年后，患者间断在当地医院随访，服用非洛地平缓释片、单硝酸异山梨酯片，皮下注射预混胰岛素；近期2-3个月来，间断出现活动后双面颊的酸胀感，休息几分钟后好转；再次来我院门诊就诊。
患者术后使用硝酸酯是合理的。患者高龄、三支冠脉弥漫性狭窄、闭塞性病变，虽经CABG术治疗，仍可能存在心肌缺血，应用硝酸酯有助于改善心肌供血和降低心肌耗氧量。但是，硝酸酯的作用和定位是改善冠心病患者的症状，本患者用药存在的错误在于，过分依赖硝酸酯的治疗作用，术后停用了其他重要的改善预后的药物。
所以需要强调的是：①冠心病患者硝酸酯必须合用其他改善预后的药物，如阿司匹林、他汀类药物，β受体阻滞剂等，以及积极控制共存的危险因素，如高血压、糖尿病等；②没有证据支持硝酸酯可以改善慢性稳定性心绞痛患者的预后，长期使用硝酸酯应谨慎斟酌。
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