广东省佛山市南海区第六人民医院内一科  叶新桂

【病史】

蒋某，男性，41岁

主诉：胸痛2小时

现病史：入院前2小时无明显诱因下出现胸闷、胸痛，呈胸骨后压榨样疼痛，放射至左肩及腰背部，伴大汗淋漓、频死感，伴双上肢麻木。经休息疼痛持续不能缓解，遂至我院急诊科就诊。

与疾病相关的既往史：有高血压病史6年余，未规律服药，未监测血压。

【入院时情况及体格检查】

T：36.7摄氏度，P：62次/分，R：20次/分，BP：186/109mmhg

全身皮肤、粘膜无黄染，无苍白，无发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口角无歪斜。颈软，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界叩诊向左下扩大，心率62次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。

【入院心电图】

【生化检查】

总胆固醇：10.89mmol/l

甘油三酯：4.7mmol/l

高密度脂蛋白胆固醇：0.98mmol/l

低密度脂蛋白胆固醇：6.6mmol/l

【心脏检查结果】

急诊科查心电图：前壁ST段弓背样抬高

心肌酶未见异常，心梗二项阴性。D二聚体阴性。

【诊断分析】

1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，  泵功能I级

2）高血压病（3级 极高危）

3）血脂异常症

【入院当天治疗方案】

阿司匹林肠溶片  100mg   qd

硫酸氢氯吡格雷片  75mg  qd

阿托伐他汀胶囊  20mg  qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  47.5mg  qd

厄贝沙坦片   0.15g  qd

艾司唑仑片   1mg  qd

地西泮片   2.5mg  tid

多库酯钠片  0.1g  bid

【入院当天治疗方案】

1、尿激酶180万单位半小时内静滴完进行静脉溶栓治疗；

2、静推吗啡4mg镇痛、镇静；

3、速避凝皮下注射抗凝；

4、阿司匹林及氯吡格雷抗板、厄贝沙坦及琥珀酸美托洛尔缓释片调控血压及改善心室重构、减轻心肌耗氧、营养心肌等治疗。

【溶栓2h后心电图】

【溶栓4h后心电图】

【病情进展】

溶栓后追踪心电图及心肌酶情况：
结果发现，溶栓后2小时患者胸痛稍缓解，复查心电图ST段稍下降，未见再灌注心律失常，考虑冠脉无再通。

向患者及其家属交代清楚病情，建议转至上级医院行PCI治疗（当天上午即予以转至广东省中医院）

【转院后检查结果】

肌酸激酶（CK）：264  U/L

肌酸激酶同工酶：25  U/L

乳酸脱氢酶：644  U/L

谷草转氨酶（AST）：41  U/L

超敏肌钙蛋白：3 ųg/L

【心脏彩超】

影像学表现：声窗透声欠佳。超声测量（单位mml）左心室（舒张末）：43，左心室（收缩末）：32。左心功能测量：EF：51%，FS：26。2D特征：各房室腔大小正常范畴，室壁未见增厚。房间隔连续性好。前壁，前间隔运动强度减低。各房室瓣，半月瓣回声形态尚可。未见心包积液。

彩色多普勒及频谱多普勒显示：二尖瓣口收缩期间少量蓝色彩六返回室房，其分瓣口未见异常信号。

影像学意见：节段性室壁运动减低，左室收缩功能减低，二尖瓣少量反流。

【介入治疗】

住院后即给予行冠脉造影：术中所见，冠脉呈右优势型，LM、LCX、RCA未见明显狭窄，远端血流TIMI3级，LAD中段D1开口后可见完全闭塞，D1开口可见70-80%局限狭窄，远端血流TIMI0级，于LAD置入2枚支架。

【治疗后一般情况及辅助检查】

胸片结果：1、主动脉壁心脏，请结合临床。2、双肺未见病变。

右侧股动脉穿刺彩超：右股动脉术口指示处未见明显占位病变。

【出院小结】

出院情况：患者神清，精神可，无明显胸前区闷痛不适，无冷汗出及其他部位放射痛，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄黄，脉炫。

出院中医诊断：真心痛（气虚痰瘀阻络）

出院西医诊断：

1、急性ST段抬高型心肌梗死

2、高脂血症

3、高血压3级（极高危组）

【出院带药】

拜阿司匹林   100mg qd

氯吡格雷片             75mg  qd

阿托伐他汀钙片  20mg qn

酒石酸美托洛尔片     12.5mg bid

培哚普利叔丁胺片     4mg  qd

泮托拉唑肠溶胶囊     40mg qd

【后续治疗方案1】

出院后患者自觉平素活动后有胸闷不适。

2018.02.09返回省中医院门诊复诊，予以适当调整治疗方案。

拜阿司匹林   100mg qd

氯吡格雷片             75mg  qd

阿托伐他汀钙片  20mg qn

琥珀酸美托洛尔缓释片    23.75mg  qd

培哚普利叔丁胺片     4mg  qd

泮托拉唑肠溶胶囊     40mg qd

【后续治疗方案2】

2018年2月23日返回南海区第六人民医院专科门诊复诊随访，予以适当调整治疗方案。心率64次/分，血压140/90mmhg。患者运动耐量得到改善。

拜阿司匹林   100mg qd

硫酸氢氯吡格雷片    75mg qd

阿托伐他汀钙片  20mg qn

琥珀酸美托洛尔缓释  47.5mg  qd

培哚普利叔丁胺片     4mg  qd

泮托拉唑肠溶胶囊     40mg qd

【后续治疗方案3】

患者3月份去了广东省中西医结合医院开药，后来电话回访患者，患者反馈感觉心悸。当时心率70次/分，血压145/101mmhg。

拜阿司匹林   100mg qd

硫酸氢氯吡格雷片    75mg qd

阿托伐他汀钙片  20mg qn

酒石酸美托洛尔片  12.5mg  qd

泮托拉唑肠溶胶囊     40mg qd

复方丹参滴丸    270mg  tid

【后续治疗方案4】

患者3月底又回到了南海区第六人民医院取药复诊。

拜阿司匹林  100mg  qd

硫酸氢氯吡格雷  75mg qd

瑞舒伐他汀钙胶囊  10mg qn

琥珀酸美托洛尔缓释片  47.5mg qd

福辛普利钠片  5mg qd

复方丹参滴丸  270mg tid

【诊断及治疗方案解析】

该患者停用酒石酸美托洛尔片改为琥珀酸美托洛尔缓释片后胸闷等症状缓解。

对于稳定缺血性心绞痛及心肌梗塞后患者，BB是一线治疗药物，选择性β1受体阻滞剂是核心部分，如美托洛尔，在收缩性CCF可显著降低死亡危险。

BB可逆转动脉粥样硬化斑块，降低不稳定斑块破裂危险。

大量循证医学证据为恰当评价β受体阻滞剂对心血管疾病的疗效和方法提供了切实证据。β受体阻滞剂作用于心血管事件链的各个环节，具有不可替代的作用。