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复旦大学附属华山医院神经内科血管组 应云清
卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者往往面临更高的认知下降/痴呆风险。鉴于目前脑血管病和痴呆的发病率非常高,识别卒中后发生认知障碍的预测因素对于减轻痴呆疾病负担来说非常重要。
该研究是培哚普利预防卒中复发随机对照试验(PROGRESS)的二次分析,旨在识别认知下降/痴呆的预测因素、评估随机降低血压的作用、并分析性别的效应修饰作用。
PROGRESS试验是一项国际多中心试验,在亚洲、欧洲、澳大利亚和新西兰的10个国家中开展,于1995年-1997年间共纳入了6105例既往有卒中/TIA史的患者。受试者被随机分到两组,试验组接受积极治疗方案,即培哚普利(每天4 mg),加/不加吲达帕胺(每天2.5 mg/2 mg(日本));对照组接受安慰剂治疗。
本研究结局事件为复合结局,包括:
·痴呆(依据DSM-Ⅳ诊断标准)
·认知下降(研究期间任何时间点发现MMSE下降≥3分)
研究分析时还考虑了死亡的竞争风险。卒中/TIA本身会增加过早死亡的风险,如果患者在认知下降/痴呆之前死亡,则可能会阻止主要结局事件出现。
统计分析方法:
1.研究采用多分类逻辑回归模型,分步调整不同混杂因素以产生不同模型:
基本因素调整:年龄、性别、教育程度、地区、随机分组
多种因素调整:基本因素+其他预测因素(包括各种卒中相关危险因素、心血管代谢因素、APOE4等)
2.为探索性别效应修饰作用,研究计算了:
性别的OR值
将性别作为交互项,女性OR值/男性OR值(raito of odds ratios,RORs)
研究共纳入了5888例有基线MMSE和至少一次MMSE随访的受试者,中位随访时间4年,期间共有763例受试者(31%为女性)发生认知下降或痴呆,392例受试者死亡。女性的基线平均年龄为65岁,男性为64岁;男性生活习惯总体更差(如更多吸烟、饮酒史);其他基线数据无显著差异。多项逻辑回归分析发现,试验组和对照组相比,认知下降/痴呆发生风险降低(OR=0.84,95% CI 0.72-0.98),没有性别间差异。进一步探索其他预测因素发现,更高的基线MMSE得分(OR=0.84,95% CI 0.82-0.86(MMSE每增加1分))、和更长的受教育年限(OR=0.96,95% CI 0.94-0.98(教育年限每增加1年))均与更低的认知下降/痴呆风险相关。而更高的舒张压(OR=1.11,95% CI 1.02-1.20(舒张压每升高10 mmHg))、周围血管疾病史(OR=1.78,95% CI 1.26-2.52)出血性卒和同时患缺血性和出血卒中均与认知下降/痴呆风险升高相关。另外日常生活依赖或残疾、残留神经体征阳性者发生认知下降/痴呆的风险也更高。比较性别差异后发现,女性患者认知下降/痴呆的风险比男性更低(OR=0.77,95% CI 0.63-0.95)。在女性中,低eGFR和认知下降/痴呆的相关性更显著;而在男性中,糖尿病和认知下降/痴呆的相关性更显著。
该研究识别了一些与卒中/TIA后发生认知下降/痴呆的因素。为了改善脑卒中后认知相关后遗症,我们应该加强实施卒中和痴呆的联合预防策略。
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