乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，分子分型研究的深入，手术、放疗、化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗的进展，使精确化、个体化治疗正在成为现实。放疗的决策不仅要参考分子分型，作为综合治疗的一部分，还要依据手术、全身治疗的进展而做出调整。系统性全身治疗极大地改善了乳腺癌的疗效，其中包括降低了局部区域复发风险，使原来需要放疗的一部分患者可以省略放疗；同时降低了远处转移风险，对于局部区域复发高危患者，放疗的生存获益会更大。手术做得越来越小，保乳术、腋窝前哨淋巴结活检术取代了传统的全乳切除术和腋窝清扫术，小手术补充以局部放疗可以达到与大手术一样的疗效，这又扩大了放疗的使用范围。

    曾几何时，过去简单的乳腺癌放疗，却从放疗指征、照射范围、剂量分割到放疗技术都变得复杂了。放疗出现如此剧烈的变化是可喜的，其反映了近年来乳腺癌诊治的大幅度进展。为方便每个参与乳腺癌治疗的临床医师了解近年来乳腺癌放疗的发展变化，现将达成共识的乳腺癌术后放疗规范以及争议问题的处理原则进行介绍和总结。

     保乳术后大多数（80%左右）乳腺内复发出现在瘤床内及其附近，其他象限的肿瘤复发率在15%左右，与对侧乳腺癌的发生率相似，可能不是复发而是第二原发癌。因此，将放疗局限在癌细胞残存风险较高的区域可能是可行的。当放疗仅局限在部分乳腺时，可考虑使用大分割，这种技术被称为加速部分乳腺照射（APBI）。

     根据一些Ⅱ期临床研究超过4年的随访结果，2009年ASTRO指南提出部分乳腺癌照射的“适合组”、“需谨慎组”和“不适合组”。“适合组”指既往部分乳腺照射临床研究中具有代表性的入组患者，随访显示复发率＜10%。这些患者在临床研究外使用部分乳腺照射是可以接受的。“适合组”需要满足下列所有条件：年龄≥60岁、无BRCA1/2基因突变、原发肿瘤最大直径≤2 cm、切缘阴性至少2 mm、病变单中心、无脉管瘤栓、雌激素受体（ER）阳性、病理为浸润性导管癌或其他良好类型、病理不是浸润性小叶癌、广泛导管内癌成分（EIC）阴性、腋窝淋巴结阴性、未接受新辅助治疗。“需谨慎组”指既往部分乳腺照射临床研究中包括这组患者，但不具有代表性，故不能明确这组患者是否可行部分乳腺照射。“不适合组”指缺乏部分乳腺照射临床研究结果的数据。

    国外开展了一些Ⅲ期随机临床研究比较部分乳腺照射与全乳腺照射的疗效和毒性。就目前的5年随访研究结果来看，部分乳腺照射的局部复发率与全乳腺照射相仿，或稍高于全乳腺照射，但5年局部复发率均在5%以内。ELIOT研究中（部分乳腺照射采用术中电子线照射），部分乳腺照射的5年复发率稍高于全乳照射组（原肿瘤象限复发率分别为2.5%和0.4%，其他象限复发率分别为1.9%和0）。进一步分析发现部分乳腺照射组的高危复发因素为肿瘤≥2 cm、腋窝淋巴结转移数≥4个、组织学3级、三阴性，有至少1个高危因素和无高危因素患者的5年局部复发率为11.3%对1.5%（P＜0.0001），提示有以上高危因素的患者可能不适合做部分乳腺照射。美容效果方面，有些研究发现部分乳腺照射组优于全乳照射组，如匈牙利研究（部分乳腺照射采用组织间插植/电子线照射技术）、意大利研究[部分乳腺照射采用调强放疗（IMRT）技术]；有些研究发现部分乳腺照射组劣于全乳照射组，如RAPID研究（部分乳腺照射采用三维适形技术，剂量3.85 Gy/f、bid，共10次）。对正常组织保护方面，TARGIT研究（部分乳腺照射采用术中50 kv的X线照射）发现部分乳腺照射组患者的心脏病死亡率显著低于全乳腺照射组。另外，国外大样本回顾性研究发现部分乳腺照射比全乳照射的10年同侧腋窝复发率增高（4.0%对1.3%，P＜0.0001）。

    根据新的临床证据，2017年ASTRO指南把部分乳腺照射“适合组”指征放宽，如年龄≥50岁、包括低危DCIS。2018年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对下列腋窝淋巴结阴性的高选择的低危乳腺癌建议可考虑部分乳腺照射：① 年龄≥50岁、浸润性导管癌，且原发肿瘤最大直径≤2 cm、切缘阴性至少2 mm、无脉管瘤栓、ER阳性和BRCA阴性；② 筛查检出、低中分级的乳腺导管内原位癌（DCIS），同时肿瘤≤2.5 cm和切缘阴性≥3 mm。指南同时指出，部分乳腺照射随机临床研究的随访时间有限、许多研究仍在进行中，鼓励患者参加临床研究。

   图2  一例左侧低危乳腺癌患者，保乳术后参加前瞻性临床研究，行三维适形放疗（3DCRT）    ＋野中野IMRT部分乳腺照射，95%PTV 40 Gy/10 f/2周

作者 | 王淑莲（中国医学科学院肿瘤医院）