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患者一般情况
就诊日期： 2019-04-11
性别： 男
年龄： 76
主诉/现病史： 患者因双髋疼痛4年，加重半年，入我院骨4科。患者于4年前无明显诱因下出现双髋疼痛，无外伤，疼痛一般，间歇性发病，活动行走后症状加重，休息卧床后症状减轻，同时伴有髋部的僵硬感，近半年来患者髋关节疼痛症状，持续性加重，右侧明显，目前已不能自由行走，需轮椅出行，服用止痛药有效，为明确诊断，来我院就诊，摄片提示，双侧股骨头塌陷变形严重，髋关节间隙消失，髋关节骨赘形成，为进一步整治，门诊以双侧股骨头坏死收入我科，自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大小便正常。
合并症： 无
检查与评估
BP 122/76mmHg
骨科专科检查：
双侧髋关节明显的屈曲畸形，局部皮肤无破损，无分泌物，局部肌肉萎缩，双髋部，可及压痛。压痛点位于腹股沟中段，可触及双侧大转子上移，双侧髋部活动度明显受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显，4字实验阳性，双下肢基本等长。
影像学检查：
名称： X片
检查日期： 2018-11-03 10:00
图像结果：
结果描述：
双侧股骨头变扁，股骨颈缩短变形，左侧股骨头见小囊状骨质破坏区及斑点状骨质增生影，左侧髋关节关节间隙变窄，其相应关节面见骨质增生硬化现象，以外上部明显。
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 非常的疼痛，疼的晚上睡不着觉，只有口服镇痛药才能入睡，重度疼痛
疼痛评估——生活质量评估： harris髋关节评分：髋关节重度疼痛，活动受限，重度步态异常，行走距离在500米以内，上楼梯只能勉强上楼，穿袜子系鞋带非常困难，坐椅子不能超过半个小时，不能上公共汽车，固定内旋畸形
疼痛评估——既往治疗情况： 口服·芬必得，疼痛不能缓解，连续口服镇痛药2天以上，出现胃痛症状伴有食欲差
诊断
股骨头无菌性坏死
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 口服曲马多缓释片，50毫克bid。丁丙诺啡透皮贴外用，每周一次
其他疼痛管理方案： 在麻醉下行全髋关节置换术
疗效评估
改善情况： 使用疼痛管理方案后，患者行走步态正常，行走距离500米。生活能自理，能轻松穿鞋穿袜子，能坐在舒适的高椅子，半小时以上。能乘坐公共汽车。固定屈曲挛缩小于30度，固定内收畸形小于10度，伸直固定内收畸形小于10度。
随访： 随访日期： 2019-05-10 10:09
内容及结果：
患者主诉髋关节疼痛症状明显改善，夜间能平稳入睡。行走，吃饭，上厕所等日常活动，能自理。髋关节活动功能明显改善。目前，继续给予丁丙诺啡透皮贴使用。
病例小结
骨科疼痛是骨科病房常见的并发症，应用曲马多和丁丙诺啡多模式镇痛是我科围手术期镇痛的首选。股骨头坏死，全髋关节置换，术后患者疼痛是术后康复训练的主要困难，早期康复非常依赖疼痛管理的成功是否。合理应用曲马多和丁丙诺啡，是成功缓解疼痛的关键因素。应用丁丙诺啡缓解运动系统慢性疼痛非常有效果，多模式镇痛是未来骨科疼痛的选择方向。
专家点评
评审人信息：
于海洋 阜阳市人民医院主任
是否是优秀病例 是
点评内容：
该病例病史资料完整，专科检查规范，影像学描述全面；疼痛评估合理，是此病例的亮点，此外疼痛用药方案也较为规范，不过疼痛评估的描述中，应采用医学专业用语。
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