病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 72

入院时间： 2019-02-18

入院天数： 6

主诉：

主诉胸闷气短3年，再发半个月，加重半月入院。

现病史：

1月前患者劳累后胸闷、气促再次加重，性质同前，伴双下肢凹陷性水肿，再次就诊当地医院，行B型脑钠肽水平（BNP＞5000 pg/ml）、心电图（窦性心动过速）、动态心电图、超声心动图（左房、左室明显增大，左室壁运动普遍减弱，左室射血分数29%，二尖瓣中量反流）等辅助检查，并予以利尿、强心、控制心室率（美托洛尔缓释片）、改善心肌重构（沙库巴曲缬沙坦钠片）等治疗后，症状较前缓解，出院后规律用药。

半月前患者“上呼吸道感染”后再次出现胸闷、气促，上一层楼即气促严重，需高枕卧位，伴夜间阵发性呼吸困难，伴恶心、呕吐、食欲减退，伴双下肢水肿。为进一步诊疗入我科。

既往史：

肾囊肿、慢性肾功能不全病史4年余，未予特殊治疗，定期随访；否认高血压、高脂血症、糖尿病病史；否认家族性遗传病及家族性心脏病史；否认药物毒物接触史；否认嗜烟、酗酒史。

入院检查

体格检查：

体温36.8℃，脉搏105 次/分（bpm），呼吸23 次/分，血压96/72 mmHg；神清，精神萎靡，面色苍白，高枕卧位。稍气促，两下肺呼吸音稍低，闻及干湿啰音。颈静脉充盈明显，心界向左下扩大，心率105 bpm，奔马律，未闻及明显杂音。肝肋下3横指，脾未及肿大，移动性浊音可疑阳性，双下肢水肿。

心电图：

2019年2月18日，窦律，102次/分

超声心动图：

2019年2月19日

生物标志物：

血常规（2019-03-06）：WBC 6.89×109/L，Hb 142 g/L，BPL 163×109/L；血生化（2019-03-06）：ALT 133 U/L，AST 199 U/L，TB 23.3 μmol/L，SCr  262 μmol/L，K+ 5.3 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，eGFR 20 ml/min/L；心肌标志物（2019-03-06）：NT-proBNP＞35000 pg/ml，cTnT 0.04 ng/ml。

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

1、扩张型心肌病，心功能不全，NYHA分级Ⅱ级；

2、心律失常，非持续性室性心动过速；

3、冠状动脉粥样硬化；

4、肾囊肿，慢性肾功能不全。

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg bid，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯片20 mg qd，托拉塞米片10 mg bid，曲美他嗪缓释片35 mg bid，硫酸氯吡格雷片75 mg qd等。

住院第2天

沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg bid，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯片20 mg qd，托拉塞米片10 mg bid，曲美他嗪缓释片35 mg bid，硫酸氯吡格雷片75 mg qd等。

住院第3天

伊伐布雷定5 mg bid，沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg bid，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯片20 mg qd，托拉塞米片10 mg bid，曲美他嗪缓释片35 mg bid，硫酸氯吡格雷片75 mg qd等。

住院第4天

伊伐布雷定5 mg bid，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯片20 mg qd，托拉塞米片10 mg bid，曲美他嗪缓释片35 mg bid，硫酸氯吡格雷片75 mg qd等。

住院第5天

伊伐布雷定5 mg bid，沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg bid，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯片20 mg qd，托拉塞米片10 mg bid，曲美他嗪缓释片35 mg bid，硫酸氯吡格雷片75 mg qd等。

住院第6天

伊伐布雷定5 mg bid，沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg bid，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯片20 mg qd，托拉塞米片10 mg bid，曲美他嗪缓释片35 mg bid，硫酸氯吡格雷片75 mg qd等。

治疗方案说明：

患者入院后第3天，心率监测示患者窦性心律、心率＞100次/分，即在血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗的基础上应用伊伐布雷定5 mg bid方案，根据血压、心率、临床表现和一般情况调整治疗方案；间断交替应用米力农、沙库巴曲缬沙坦钠片治疗；联合伊伐布雷定治疗后，患者窦性心律，心率由＞100次/分逐渐降至90次/分（第1天）、72次/分（第2天）、65次/分（第3天）、55次/分（第4天），并在住院期间心率维持在50~75次/分区间。

患者在院期间血压、心率尚平稳，症状尚稳定。

出院医嘱

出院带药：

伊伐布雷定5 mg bid，沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg bid，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯片20 mg qd，托拉塞米片10 mg bid，曲美他嗪缓释片35 mg bid，硫酸氯吡格雷片75 mg qd等。

其他医嘱：

对于本例患者，在心衰加重阶段心率＞100次/分，早期即应用伊伐布雷定控制心率，住院期间心率维持在55~72次/分，同时心功能指标呈改善趋势，实现院内短期应用的获益。既往研究显示，伊伐布雷定在降低心率的同时，可增加每搏输出量，因此对心输出量无影响。本例患者出院用药方案为ARNI、β受体阻滞剂联合应用伊伐布雷定，目的是优化院外长期的心率控制，减少再入院风险。

随访结果

随访情况： 出院后15周

心功能明显提升，EF值>50%

支持证据：

病例总结

终末期心衰患者急性加重时往往伴有心律失常，尤其是恶性心律失常，成为不良预后的重要影响因素。对于本例患者，在心功能不全加重期间存在频发室性早搏、短阵室性心动过速等室性心律失常。此外，患者也出现了室上性心律，室性心律，其中室上性占比例较大。研究显示，伊伐布雷定可能有效减少室上性及室性早搏发生，即降低心肌电重构风险，因此，可有效减少房性早搏、室性早搏，应用于房颤心室率控制。本例患者在应用伊伐布雷定后监测动态心电图，显示伊伐布雷定应用后不仅控制了心室率，同时减少了室性、室上性心律负荷。鉴于抗心律失常药物的临床获益仍是目前心律调节治疗面临的挑战，因此，心衰患者心律调节的获益仍需进一步证据。