国际糖尿病联合会估计，2021年有5.37亿人患有糖尿病，预计到2045年将增加到7.84亿人。此外，糖尿病患者中发生慢性肾脏病（CKD）较为常见。据估计，40%的糖尿病患者在其一生中会发生CKD。糖尿病合并CKD患者发生肾衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和过早死亡的风险很高。

由美国糖尿病协会（ADA）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共同制定的关于“糖尿病合并慢性肾脏病管理”的联合共识报告于近期发表于Diabetes Care，该报告为5大类药物的使用提供了具体指导，这些药物包括：肾素-血管紧张素系统抑制剂、二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂。同时报告也为改善糖尿病和CKD患者的临床结局提供了明确的方向。

CKD被定义为持续性eGFR<60 mL/min/1.73m²，蛋白尿（白蛋白/肌酐比值[ACR]≥30 mg/g），或伴有其他肾脏损伤标志物（如血尿或结构）异常。重要的是，随着时间的推移，这些检测结果在个体间可能会存在差异，因此CKD确诊需要持续至少3个月。

▲糖尿病患者的CKD筛查与诊断

糖尿病合并CKD患者常伴发多种疾病，且是CKD进展、心血管事件和过早死亡的高风险人群。因此，ADA和KDIGO均强调了全面、整体、以患者为中心的医疗护理对改善总体患者结局的重要性。

综合治疗的策略是将患者视为一个“整体”，并结合协调的多学科治疗、促进自我管理的结构化教育、共享决策以及对糖尿病相关并发症（包括CKD、ASCVD和心力衰竭）进行的一级和二级预防来改善疾病预后。综合治疗的具体策略包括优化生活方式，使用保护器官功能的药物治疗，以及改善一些风险因素（如血糖、血压和血脂）的其他治疗。

▲改善糖尿病和CKD患者预后的整体方法

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血压管理被普遍认为是预防CKD进展、ASCVD和心力衰竭的关键目标。

ADA和KDIGO关于血压的建议有许多相似之处，包括关注合适的血压测量技术、目标血压值的个体化和治疗的首选药物。目标血压值个体化的考虑因素包括预期获益（如基础心血管或肾脏疾病风险较高患者的绝对获益较高）和潜在风险（能够耐受药物治疗而不会发生不良反应）。

关于首选的抗高血压药物治疗，ADA和KDIGO指南一致认为，对于伴有糖尿病、高血压和蛋白尿的患者，应使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）抑制剂，即ACEI或ARB，并滴定至批准的最高耐受剂量。

该建议是基于随机对照试验，其结果显示，在伴有蛋白尿风险升高的患者中，与安慰剂或活性降压药对照药物相比，使用最大剂量RAS抑制剂可降低CKD进展风险。

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他汀类药物是糖尿病和CKD患者ASCVD一级和二级预防治疗的基石。2013年KDIGO慢性肾脏病血脂管理临床实践指南建议，大多数未接受透析治疗的糖尿病和CKD成人应使用他汀类药物治疗。

对于ASCVD的一级预防，ADA建议所有40岁~75岁的成人糖尿病患者、20岁~39岁有其他ASCVD危险因素（如CKD）的成人糖尿病患者，以及年龄>75岁的患者使用中等强度的他汀类药物治疗。

推荐高强度他汀类药物用于所有确诊ASCVD患者的二级预防。

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ADA 2022标准治疗和KDIGO 2022指南建议：大多数T2DM合并CKD患者应尽早开始使用二甲双胍联合SGLT2i治疗。根据患者的具体情况，可以根据需要添加其他降糖药物，以达到个体化的血糖目标。此外，降糖药物的选择可能会受到eGFR的限制。对于因eGFR较低而可能增加不良反应风险的药物，或经肾脏消除的药物，基于eGFR进行适当的剂量调整非常重要。二甲双胍已被证明是T2DM血糖控制的安全、有效的基础药物。

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强有力的证据表明，SGLT2i可降低T2DM合并CKD患者的CKD进展、心力衰竭和ASCVD风险。这些获益与血糖无关，即使已经达到血糖目标，对于T2DM合并CKD患者也应使用SGLT2i。

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对于需要其他降糖药物治疗的T2DM合并CKD患者，应根据患者和药物的特异性进行选择。GLP-1RA可减少蛋白尿并减缓eGFR下降。在一项心血管结局试验中，GLP-1RA可降低T2DM患者主要不良心血管事件的风险。

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在T2DM中，晚期CKD是低血糖的危险因素，在可能的情况下，首选控制血糖而不增加低血糖风险的药物。eGFR<30 mL/min/1.73m²和透析治疗时禁用二甲双胍。

在eGFR正常的情况下，甾体类盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯可有效治疗难治性高血压和原发性醛固酮增多症。此外，对于射血分数降低的心力衰竭患者，螺内酯可降低死亡率。

新型ns-MRA，非奈利酮（finerenone），可用于减缓T2DM合并CKD患者的CKD进展和降低心血管事件的发生。

来源：医学新视点