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【限时福利】消化性溃疡出血的治疗要点

2023-09-15作者：论坛报小塔资讯

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消化性溃疡出血的治疗

一、药物和输血治疗

1.组胺H₂受体拮抗剂（H₂RA）可以部分抑制基础和餐后胃酸分泌，促进消化性溃疡（PU）愈合。H₂RA具有高度选择性，不影响组胺H₁受体，可以抑制基础和餐后胃酸分泌，促进十二指肠溃疡愈合，但对上消化道出血等并发症的疗效有限。质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)均可有效抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。大多数胃溃疡在PPI治疗6~8周后可痊愈，十二指肠溃疡建议治疗4~6周。

2.内源性(如瑞巴派特、替普瑞酮)和外源性（如铝碳酸镁、硫糖铝）黏膜保护剂可用于PU的治疗，有助于提高黏膜愈合质量。

3.建议对血红蛋白＜70 g/L的PU出血患者在内镜检查和治疗前输注红细胞；对于有活动性心血管疾病或既往有心脑血管疾病的患者，输血的策略需根据对失血量和心血管疾病的评估来决定。

4.内镜检查前可以考虑使用PPI治疗，以降低内镜下病变等级，减少内镜治疗需要。内镜检查前静脉输注大剂量（总剂量＞80 mg/d）PPI可改善患者溃疡出血的临床症状，并减少内镜治疗的需要，但对进一步降低再出血率和相关死亡率并无益处。

特殊情况下干预措施：

1.对于正在服用低剂量阿司匹林作为一级心血管事件预防措施的PU出血患者，应暂时中断阿司匹林治疗，待出血停止后，应仔细重新评估阿司匹林的获益与风险。

2.对于心血管事件高危的PU出血患者，如果内镜检查显示溃疡基底洁净，可以在当天重新开始使用抗血小板药物；接受内镜治疗的出血患者，在治疗后72h内恢复使用抗血小板药物。

3.对于接受双重抗血小板治疗、维生素Ｋ拮抗剂治疗、直接口服抗凝剂的患者，发生UGIB后是否需要停药，以及何时恢复使用抗凝药物，应该由包括胃肠病学、心脑血管疾病、重症监护专家等在内的多学科团队做出决定。

二、内镜下治疗

建议PU患者出血后24h内在血流动力学稳定的情况下进行内镜检查和治疗，不强调出血后6h或12h内行内镜检查。“早期”和“延迟”内镜检查分别定义为患者发病24h内和24h后进行的内镜检查。紧急上消化道内镜检查定义为在患者出现急性上消化道出血（UGIB）症状后6~12h进行的内镜检查。事实上，紧急（12h内）内镜检查相比延迟（24h后）内镜检查并未降低病死率或手术需求。

内镜下可使用多种方法治疗消化性溃疡出血，包括：

1.内镜下喷洒药物止血：内镜下可于病灶处局部喷洒止血药物（如：8%去甲肾上腺素稀释液、凝血酶溶液等）；也可以先喷洒止血药物以更好地暴露病灶视野，再联合使用其他内镜治疗。

2.内镜下钛夹夹闭止血：一般于溃疡面的出血部位及其两侧夹闭，从而较完整地封闭出血血管。

3.内镜下电凝治疗：将电凝止血钳通过内镜孔道置于出血病灶处，予以电凝处理，烧灼创面，凝固血管以达到止血目的。

4.内镜下氩离子凝固（APC）治疗：选择氩气流量为1-2L/min，功率为40-70W，导管探头置于病灶上方0.2-1cm处，释放短暂的火光进行烧灼止血，期间建议充分抽吸胃内气体以清除烟雾并减少膨胀。

5.内镜下over-the-scope clips(OTSC)吻合夹止血：此种方法可应用于较大管径的血管破裂出血或其他原因引起的难治性出血。包括：较大管径的动脉出血≥2 mm、纤维化了的溃疡面出血、弥漫性溃疡出血面积≥2 cm、十二指肠球后溃疡出血、胃小弯上部的溃疡出血等。

6.内镜下注射肾上腺素治疗：可使用1：10000肾上腺素盐水分点注射，每位点注射0.5~2.0 ml。内镜下注射肾上腺素通常需要同时联合其他内镜治疗以达到止血目的，而不单独应用此种方法进行治疗。为了避免注射肾上腺素后局部黏膜明显肿胀影响钛夹夹闭效果，一般选择在钛夹夹闭后再注射肾上腺素进行联合止血，或用于减少钛夹夹闭后的残余出血。

三、血管介入治疗

当内镜止血失败时，可考虑选择经导管动脉栓塞术（TAE）。在第2次尝试内镜止血失败的情况下考虑TAE，当TAE在当地不可用或TAE失败时，才考虑手术治疗。TAE是一种安全、有效的治疗方式。介入血管造影可以对全消化道出血（出血速度≥0.5 ml/min）进行定位、定性及定量诊断。

四、手术治疗

对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊治，条件允许可考虑进行手术探查治疗。

结合病例学

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【同济伴学计划⑪】消化性溃疡出血的内镜治疗1例

作者简介

孟楠

华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科

医学博士主治医师

美国弗吉尼亚联邦大学访问学者

湖北省肝胆疾病学会第一届门静脉高压专业委员会委员

从事胃肠以及肝胆胰疾病的临床诊治

发表多篇SCI论文

原创内容，转载须授权

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