病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 50

入院时间： 2019-03-13

入院天数： 8

主诉：

反复发作气急2月加重1周

现病史：

患者于2月前无明显诱因下出现活动后气急，表现为快速行走或上坡时发作，休息后缓解，无明显胸闷、胸痛，无发热、咳嗽、咳痰，无双下肢水肿无恶心、呕吐，夜间可平卧，自行至当地卫生院输液治疗后气急症状无好转，1周前患者自觉气急加重，稍活动后气急明显，夜间不能平卧，伴有无痰干咳、乏力、心悸，无胸痛、胸闷，遂至当地医院就诊，超声心动图提示：左房、左室增大，二尖瓣轻-中度反流，中度肺动脉高压，左室收缩功能减低，左室舒张功能异常，EF25%；NT-PRO-BNP：21525pg/ml；胸部DR提示：两肺感染，心影增大，予利尿、抗感染等治疗后（具体用药不详），症状明显改善，嘱出院后口服“比索洛尔1.25mg qd、诺欣妥 50mg bid、呋塞米 20mg qd、螺内酯20mg qd”控制症状。为进一步诊治来我院。

既往史：

有类风湿性关节炎病史10余年，曾长期口服“甲氨蝶呤、来氟米特”等药物控制，自诉关节痛症状控制良好，近2月来自行停药

入院检查

体格检查：

T：36.6℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：96/67mmHg。一般情况：神志清楚，精神状态良好，口唇无发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，双下肺可闻及湿性罗音，心界左扩，心率92次/分，律齐，P2不亢，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

心电图：

2019年3月13日

胸片：

2019年3月13日

超声心动图：

EF 0.31 EE9.0 EA0.7 DT 227 室间隔厚度7 左室舒张末容积144

冠状动脉造影

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

介入治疗经过

入院诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，前降支PCI术后，室壁瘤形成，缺血性心肌病，心功能III级（NYHA）

类风湿性关节炎

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

比索洛尔 2.5mg qd

诺欣妥 50mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

加用依伐布雷定（可兰特 2.5mg bid）

住院第2天

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

比索洛尔 2.5mg qd

诺欣妥 50mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

加用依伐布雷定（可兰特 2.5mg bid）

住院第3天

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

比索洛尔 2.5mg qd

诺欣妥 50mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

加用依伐布雷定（可兰特 5mg bid）

住院第4天

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

比索洛尔 2.5mg qd

诺欣妥 50mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

加用依伐布雷定（可兰特 5mg bid）

住院第5天

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

比索洛尔 2.5mg qd

诺欣妥 50mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

加用依伐布雷定（可兰特 5mg bid）

住院第6天

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

比索洛尔 2.5mg qd

诺欣妥 50mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

加用依伐布雷定（可兰特 5mg bid）

住院第7天

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

比索洛尔 2.5mg qd

诺欣妥 50mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

加用依伐布雷定（可兰特 5mg bid）

住院第8天

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

比索洛尔 2.5mg qd

诺欣妥 50mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

加用依伐布雷定（可兰特 5mg bid）

治疗方案说明：

患者术后心率波动在85-100次/分，血压85-90/60-70mmHg。

加用可兰特后第二天，静息心率下降至75-80次/分，活动后心率100-110次/分，血压无明显下降。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

比索洛尔 2.5mg qd

诺欣妥 50mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

依伐布雷定（可兰特 5mg bid）

随访结果

随访情况： 出院后12周

生活质量明显改善，生活可自理，可完成日常家务。 查体：Bp 95/60mmHg，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心率65次/分，律齐，未及杂音，双下肢不肿。 超声心动图： LVEDd：59mm→53mm LVEF：0.31 →0.39 室壁瘤大小：40*25mm →30*18mm。

支持证据：

病例总结

该患者表现为冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，前降支PCI术后，室壁瘤形成，缺血性心肌病，心功能III级（NYHA）和类风湿性关节炎；但患者存在心率快，患者术后心率波动在85-100次/分，血压低时，加用可兰特后第二天，静息心率下降至75-80次/分，活动后心率100-110次/分，血压无明显下降。由此发现依伐布雷定可能是β受体阻滞剂的重要补充；使用依伐布雷定后24小时内可见明显心率的减慢，无明显不良反应发生。