作者：北京大学人民医院  丁荣晶

来源：《中国医学论坛报》2018年8月9日C3版

家庭心脏康复定义为患者在医院接受心脏康复系统评估和个体化处方后，在家中使用远程监测设备执行心脏康复处方的心脏康复模式。

家庭心脏康复不仅解决了患者因时间、距离和医疗费用受限无法接受心脏康复治疗的局限性，也可以解决医院层面因无场地、设备和工作人员而无法开展心脏康复的问题。

家庭心脏康复与传统心脏康复中心模式比较，核心内容并没有区别，都是以系统评估和个体化心脏康复5个处方为核心，唯一的不同点是患者执行心脏康复的场所是在医院还是家庭。开展家庭心脏康复的益处是通过心脏康复可细化、量化慢病管理过程中的药物治疗及生活方式管理，在有限的时间里提高治疗的针对性、有效性和依从性，从而提升慢病管理效果。

家庭心脏康复适用人群

家庭心脏康复使用人群需满足以下基本条件：①年龄、性别不限，听力正常，视力或辅助下视力正常；无其他影响运动的因素；②运动危险分层为低危；③患者有一定文化程度，能够与医务人员保持正常交流，有一定的自我管理能力，愿意接受心脏康复指导；④具有下列任一种疾病状态：稳定性冠心病无心绞痛发作、行冠脉支架置入术1周后、慢性心力衰竭病情稳定2周后、行冠脉旁路移植术2周后；下肢动脉闭塞症、糖尿病、高血压、肥胖、代谢综合征、老年人群。

家庭心脏康复流程

家庭心脏康复流程首先是心脏康复全面评估，随后由心脏康复医生对评估结果进行解读并制定适合不同患者的心脏康复个体化处方，根据制定的处方对患者进行健康教育并向患者提供家庭康复资料和运动监测设备。同时在社区医院内向患者提供示范心脏康复1～2次，要求患者每个月至社区门诊进行1次随访评估、更新1次处方，共完成3个月3次的评估和处方更新。完成3个月的心脏康复治疗后，向患者提供一份心脏康复完成报告，主要内容包括患者接受心脏康复治疗前后的生物学指标、体质指标、社会心理功能状态、心肺功能状态指标，明确哪些指标有改善，哪些没有改善并分析原因，提供下一步心脏康复治疗的方案和随访计划。

家庭心脏康复的内容

家庭心脏康复的内容与门诊心脏康复方案相同，包括全面细致的风险评估，详细的健康教育，全面的个体化心脏康复处方，包括运动处方、药物处方、戒烟处方、营养处方和心理处方5方面内容。为便于患者在家中执行，要求各项处方制定更加细致，如运动处方必须明确写明：运动形式、运动时间、运动频率、运动强度、多长时间增加运动时间和运动频率、何时增加运动强度，何时回医院重新评估等内容。

家庭心脏康复的质量控制

心脏康复的治疗效果与治疗质量密切相关，操作的任一环节无法很好地执行心脏康复的质量要求，心脏康复的治疗获益都会大打折扣。治疗质量取决于医生的诊疗能力和诊疗行为以及患者的自我管理能力。

家庭心脏康复最大的问题是如何保证患者在家中执行心脏康复处方的质量和安全性，因此质量控制十分重要。

家庭心脏康复质量控制核心要素包含如下四项内容：①系统质量控制包括心脏康复工作人员的能力建设，心脏康复各环节标准化流程文件，心脏康复纳入和完成标准及流程文件；②过程质量控制包括对评估内容、时间和频率要求的流程文件，个体化心脏康复制定标准，患者自我管理能力评价和心脏康复执行情况评价；③结局质量控制：包括对患者临床指标、健康指标、行为指标和服务指标的定期评价；④风险质量控制：强调风险评估、风险监测、危险分层和抢救流程标准化。

质量控制具体要求包括：①所有从事心脏康复工作的医务人员需要接受正规的心脏康复培训和实习，完成心肺复苏培训；②建立心脏康复数据库，数据库内容包括病史收集、代谢指标、心肺功能、运动能力、处方药物、心理评估、营养饮食、生活方式；③至少完成系统评估3次，分别为基线、干预1个月和干预结束评估，将检测数据保存在数据库中以监测治疗效果；④根据系统评估结果制定个体化心脏康复和处方更新，包括运动处方、药物处方、戒烟处方、营养处方和心理处方5方面内容。每一个处方包含处方目标、干预类型、剂量、频率和持续时间、达标要求、再评估时间等；⑤首次健康教育30分钟，首次处方制定后，医生须与患者面对面讲解一次，时间为30分钟，向患者介绍心脏康复处方的内容，执行处方的方法和必要性，心脏康复的获益和风险，按要求进行心脏康复的重要性；⑥完成院内家庭心脏康复示范指导一次，时间为60分钟，目的是让患者掌握运动技巧和风险把控；⑦完成健康教育6次，每个月1次，内容包括：如何识别冠心病，冠心病的药物治疗，冠心病患者如何运动，冠心病患者如何饮食，冠心病患者危险因素管理，进行减压训练，要求患者家属参与；⑧设置门诊随访和电话、微信随访系统。第1个月，每个星期与患者通电话或微信至少1次，1个月时要求患者到社区随访1次；第2个月，每2个星期与患者通电话或微信至少1次，常规门诊开药；第3个月，患者到门诊接受系统随访1次，随访内容包括用药情况、症状和体征、运动和生活方式改善情况、血生化检测和有无不良心血管事件等。建立随访档案，根据随访结果对患者进行再评估，适时调整康复处方，倡导患者的家庭自我管理。 

家庭心脏康复的安全策略 

开展家庭心脏康复对医生的综合能力要求更高，医生需有能力识别出有潜在风险的患者，同时医生要具有非常好的医患沟通能力，向患者以明确、科学且通俗易懂的方式介绍各个心脏康复处方，如何在家中开展运动康复，遵从运动医嘱的重要性，如何自我监测运动效果，教育患者学会识别心血管风险，学会自救常识，并确保患者真正掌握上述知识。同时，在患者回到家中进行心脏康复之前，建议在院内至少带领患者完成一次完整的运动康复训练程序，这是保证患者在家中进行心脏康复安全性的前提。

要求患者准备家庭运动强度监测工具如心率表或便携式心电监护设备，提供给患者心脏康复健康教育手册和家庭心脏康复记录本也是保证家庭心脏康复有效实施的重要策略，康复日记包括运动康复的日期、运动前后的血压和心率、每次运动达到的Borg分级、有无不适症状等。目前电子医疗技术迅猛发展，不久的未来电子心脏康复技术有望极大推进家庭心脏康复的发展。 

小结 

家庭心脏康复治疗体系的建设和发展具有很好的社会和经济效益，是普及心脏康复、惠及亿万心血管病患者的重要途径。国家医疗改革政策为家庭心脏康复的全面推广创造了良好的机遇，“互联网＋”健康医疗的发展，为家庭心脏康复的普及和推广提供了契机，通过“互联网＋”、远程医疗和可穿戴设备，完成对患者的远程评估、处方制定和风险预警监测，以期达到省时、高效的目标。

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