刘又宁教授

刘又宁教授 新冠感染导致的死亡几乎全部来自肺炎，如果新冠感染只是上呼吸道感染，没有进展为肺炎，不会直接造成死亡。因此，如何及时发现肺炎，特别是伴有低氧血症的肺炎是我们关注的重点。

低氧血症的发生往往并不在疾病初期。感染新冠出现症状后，一般是前几天高烧，可能服用退热药也不易退烧，但是低氧血症、呼吸衰竭发生得比较晚，一般从发病第3天到第10天左右开始出现，有的患者前一个阶段已经有所好转了，体温也下降了，但这个时候突然发生了肺炎和低氧血症，所以我们应该掌握这个概念，有的患者病程7~8天病情不轻不重，但是到10天左右发生了病情加重，患者出现了呼吸困难。

另外，有的患者感觉比较迟钝，自己没有感觉到明显的呼吸困难，甚至慢慢地走路都可以，有人把它叫做“沉默性低氧血症”，这就需要我们尽早发现，建议新冠病毒感染所致的肺炎最好都能收到医院里进行救治，在最早期得到合适的治疗。

但是，目前医院资源紧张，做肺部CT也并不容易，在家庭中最好的识别办法就是血氧饱和度监测。当然轻症肺炎不见得会出现明显的血氧饱和度降低，但是如果血氧饱和度在原来的基础上下降了5%，是非常值得警惕的，需要进一步到医院去检查；除了血氧饱和度以外，还要观察感染者的呼吸频率以及心率变化，一般成年人每分钟的呼吸次数为20次左右，如果太快了，就要提高警惕，在相同的体温下，心率突然增快，这也可能是有低氧血症的表现。所以，我建议这些情况下应该及时到医院做检查。

刘又宁教授 首先强调，对新冠病毒感染的患者使用肾上腺皮质激素是有选择性的，并不是所有的新冠病毒感染患者都要使用激素，特别是仅有上呼吸道感染的新冠病毒感染患者，我们在临床实践过程中总结出来了一些激素的使用经验。

新型冠状病毒病最初在武汉大流行的时候，危重症患者比较多，我们发现这些感染的患者存在急性肺损伤，因此，我们对这类患者使用了肾上腺皮质激素。我们一路走下来，从试用到确信，世界各国也都证明适当地应用肾上腺皮质激素，是能够降低新冠病毒感染所致肺炎病死率的，所以激素的使用是有效的。

关于肾上腺皮质激素的适应证，我把它分成两部分。一部分是绝对适应证，例如大家说的“白肺”，即ARDS合并严重的肺水肿，这是必须要用的。另一部分是相对适应证，对肺炎患者在充分抗病毒治疗的基础上，也可以使用中小剂量的肾上腺皮质激素。我有大批的学生都在第一线工作，我也时有诊治患者，结合临床实践经验，我们普遍认为，如果是新冠病毒感染所致肺炎的患者，哪怕症状不是很重，但是肺部CT有几片模糊的磨玻璃影，特别是在抗病毒治疗及时充分的前提下，适量地使用中小剂量的肾上腺皮质激素，能帮助肺炎早期吸收，缩短患者病程。

激素的使用总体上是有效的，但是它有个体化差异，同样的药物，同样的剂量，同样的病情，有的患者可能有效，有的患者可能无效。我们不建议使用“冲击疗法”，即大剂量、长时间使用肾上腺皮质激素，患者使用激素到底有没有效，在试用几天内就能明白，我们只对那些有效的人维持一定的疗程。如果试用以后，看到激素对患者干脆无效，就不要大剂量继续使用。

关于激素药物的选择问题。我们一般选择抗炎作用比较好、水钠潴留比较少的药物，主要就是地塞米松和甲强龙这两种药物，地塞米松的抗炎指数甚至于还要高于甲强龙。那么这两个药应该怎么选择呢？我觉得选哪个药都可以，但有一个建议，如果不打算长期用，想试验一下肾上腺皮质激素到底有没有效，就想试验两三天，或者再长一点三五天，我建议选择甲强龙，因为地塞米松的半衰期较长，可能三十几个小时都代谢不掉，假设这个患者使用激素无效，但是激素所致的副作用会延续的时间比较长。如果是长期应用，我觉得选择地塞米松和甲强龙哪个都可以。

刘又宁教授 关于丙种球蛋白的使用问题我也跟我的学生们讨论过，我个人建议如果只是新冠病毒感染，它没有应用的价值。临床上讲，丙种球蛋白能够增加机体免疫能力，但是它没有特异的免疫能力，换句话说，起码丙种球蛋白对新冠病毒本身没有特殊作用，所以我们不建议常规使用。

但是，个别患者是不是要用，还要具体问题具体分析。目前，没有研究结果证实丙种球蛋白对普通型新冠病毒感染的患者有好处。那什么时候要用呢？我个人认为，如果是在病毒感染的晚期，对于患者来说，病毒本身已经不是主要矛盾，而患者又合并了细菌感染，特别是脓毒血症的患者，这时候作为辅助用药，丙种球蛋白可以使用。但对于患者的最终获益还需要我们在临床上设置RCT试验来得到结果。

刘又宁教授 抗凝剂的使用也是我们在武汉抗击疫情中总结出来的经验，我们在临床救治中观察到有一部分感染新冠病毒的患者凝血系统亢进十分明显，例如D二聚体，比正常值高几十倍，甚至上百倍，我们在其他疾病里很少观察到这种现象，所以我们就联想到是不是患者低氧血症跟这种高凝状态有关系，例如肺脏毛细血管末梢可能存在微小血栓，因此，我们对患者使用了抗凝治疗。

对于抗凝治疗，我个人认为要选择性地应用，并不是所有的新冠病毒感染患者都要使用，主要是实验室检查凝血指标异常（亢进）的患者需要使用，特别是D二聚体增高，这里的增高是指要超过正常指标一倍或更高的增高。我个人认为，如果患者凝血指标正常甚至偏向于出血状态，是不能使用抗凝治疗的，仍应该要以实验室指标作为使用依据，像是普通新冠病毒感染患者，特别是以上呼吸道症状为主、凝血功能正常的患者没有任何必要使用抗凝治疗。

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