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C-APROM/CN//0351

近年来，脓毒性休克早期目标导向治疗（EGDT）方案成为国内外争议的热点，专家们对其看法不一，但其强调的尽早改善组织低灌注的核心思想仍具有重要的指导地位。“尽早”是多早？尽早的“液体”又有哪些选择？尽早添加胶体是否值得推荐？目前学术界对此尚无统一结论，本文结合近期进展对上述问题进行探讨。

2001年，River教授创新性地提出了早期目标导向治疗（EGDT）的概念，并通过一项单中心随机对照试验证实EGDT方案可降低严重脓毒症或脓毒性休克患者的死亡率，这篇具有里程碑意义的研究发表在《新英格兰医学杂志》¹。EGDT是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒性休克，应尽早进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态或组织灌注不足时的最初6h内，对患者积极实施液体复苏，实现如下目标^1,2：

EGDT得到认同后，在2004年的拯救脓毒症运动（SSC）中被列入脓毒症救治指南，并于2008年修订的拯救严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南中上升为强推荐项目²。然而，随后开展3项大规模随机对照研究（美国ProCESS研究、澳新地区ARISE研究、英国ProMiSe研究）却未发现EGDT优于常规治疗^3,4，引发争议。

对于EGDT在短短的10余年中从“Bible”到“Trouble”，成为一个有争议的话题，中国专家提出了自己的看法，3项研究得出阴性结果究竟是源于患者的选择、时机的掌握还是目标的制定尚有待探讨。而在ICU，EGDT得出不同结果的原因可能并非EGDT的观念本身，而是没有真正意义的“早期”以及缺乏有意义的“目标”⁵。

对于“早期”，指南给出的推荐为：脓毒症和脓毒性休克一经诊断，就应当积极开展液体治疗或液体复苏⁵。那么早期究竟可以做到多早？院前建立静脉通路并输液？目前已有研究证实院前开始可降低死亡率⁶，为临床提供了一定参考。

除了对如何做到“尽早”进行探索外，早期选用哪种液体复苏也一直是临床争议和研究验证的重点。虽然指南提倡早期使用晶体进行液体复苏，在患者需要输注大量晶体时才考虑白蛋白的使用，但其循证证据质量低^3,7。因此，大量关于评估晶体或胶体用于液体复苏的研究和荟萃分析层出不穷。很多学者表达了与指南不一致的看法。

近期，美国Martin教授结合EGDT的目标终点，对晶体与胶体用于液体复苏的结果进行了评估，结果于2019年发表在《journal of Critical Care》上，证实：在液体复苏目标终点CVP、MAP方面，胶体优于晶体（图1）⁸。其中白蛋白在心脏指数等药代动力学参数方面更是具有显著性改善。

 图1. 晶体与胶体用于液体复苏的目标终点达成情况

2016年，SSC指南推荐：对于脓毒症导致的组织低灌注，建议在开始3h内给予至少30 mL/kg的晶体液^3,7。2018年4月，SSC发表了《脓毒症集束化治疗指南更新》，提出了“1小时集束化治疗”的概念，推荐1h内快速给予初始复苏量30mL/kg的晶体液⁹。对此，有专家提出早期复苏给予30mL/kg的大量液体并不适用于所有患者^10,11，因为大剂量治疗导致的液体超负荷发生率高且危害严重。

梅奥诊所的一项研究显示，按照SSC提倡的液体复苏方法进行补液，第1天有67%的患者出现液体超负荷，并有48%患者的液体超负荷持续至第3天，使死亡风险增加（OR=1.92）^11,12。有一项纳入23,513例严重脓毒症和脓毒性休克患者的美国研究，对入住ICU第一天补液量的分析结果显示：临床输注的液体量远少于SSC的推荐量，且输液＞5L可使死亡风险显著增加¹³。

液体管理中添加胶体可减少所需的补液量。一项荟萃分析的数据表明，与胶体相比，晶体达到相同的目标需要更大的补液量，比值约为1.5倍¹⁴。同时，也有学者指出，较单独使用晶体而言，晶体联合胶体使用可将补液量减少三分之一¹⁵。

可见，无论是从达到液体复苏终点目标的角度来看，还是从导致液体超负荷的结果来看，胶体较晶体均具优势，“早期”添加胶体可能会给脓毒症患者带来获益，因此，临床液体治疗中胶体的使用时机，应结合更多的循证证据重新考量，期待后续高质量研究对其进行探讨。

其实，早期复苏阶段应用晶体联合胶体的治疗方案早已应用于临床，并证实根据液体复苏终点的达标情况指导治疗¹⁶，能改善脓毒症患者的生存率。

➤ 一项研究对浙江省8家三甲医院ICU共314例严重脓毒症或脓毒性休克患者进行了分析：入选病例首次复苏是于1h内输注3%体重的液体，组成为晶体液：胶体液为2:1。一组患者要求6h内CVP、MAP和尿量达标，且收缩压（SBP）＞90mmHg；另一组患者要求6h内除CVP、MAP、SBP和尿量达标外，还要求ScvO2 ≥70%。第1组患者28天生存率为57.5%，第二组为75.2%。说明晶体联合胶体的液体复苏方案在临床应用时，以复苏目标为依据指导补液治疗方案，可改善患者生存率¹⁶。

需要强调的是，除了上述提及的稳定血流动力学复苏目标（如CVP、MAP和心脏指数）和减少补液量外，白蛋白作为天然胶体还具有诸多生物学功能：抗炎抗氧化、维持内环境酸碱平衡、药物及其代谢产物的结合和转化等¹⁷。

综上所述，早期液体复苏仍是治疗脓毒症的关键。做到“早期”，不仅要尽早建立静脉通路并输液，而且在液体种类的选择上注重胶体的早期应用，推荐晶体联合胶体的补液方案。