李振, 张春清 

山东第一医科大学附属省立医院 消化内科

1 静脉曲张出血预防：“堵”为主

预防静脉曲张首次破裂出血是治疗门静脉高压的重要环节。根据患者曲张静脉程度、红色征及患者肝功能储备，将食管静脉曲张分为两组。(1)低危组：轻度食管静脉曲张且无红色征或肝功能储备Child-Pugh A或B级；(2)高危组：轻度食管静脉曲张伴有红色征或肝功能储备Child-Pugh C级，中重度食管静脉曲张组。低危组患者主要以病因治疗为主，关于NSBB应用，目前尚有争议。尽管Baveno Ⅵ共识推荐应用NSBB预防出血，但循证医学证据不足。对于高危组食管静脉曲张患者，目前推荐EVL或者NSBB作为一线治疗方案，方案的选择可根据患者意愿及当地医疗水平，对NSBB不耐受可改为EVL。目前不推荐TIPS或EVL联合NSBB用于食管静脉曲张的一级预防。胃静脉曲张出血的研究较食管静脉少，GOV1型同食管静脉曲张治疗方案基本类似，对于GOV2型和IGV1型推荐应用内镜下组织胶注射或NSBB用于初级预防。

2 急性出血期：“堵”与“疏”的及时转换

对于急性上消化道出血患者，在经过液体复苏及血管活性药物应用后，血流动力学平稳、出血12 h内及早行急诊内镜检查，明确出血原因。当证实为EGVB，应首选内镜下治疗，通过内镜下套扎和/或组织胶注射，对曲张静脉断流封堵，快速止血。内镜下套扎或硬化治疗是EGVB的首选治疗措施，对于内镜下止血失败的患者可行TIPS作为补救治疗。而对于Child-Pugh C级(＜14分)、Child-Pugh B级合并有活动性消化道出血以及肝静脉压力梯度(HVPG)＞20 mmHg的患者，即使急诊内镜临时控制了急性出血，但内镜治疗后近期再出血率高，指南推荐应早期(72 h内)行TIPS治疗，有利于提高远期止血率，降低病死率。急性出血期“堵”与“疏”的及时转换，TIPS术的早期干预是防止反复出血、提高生存率的关键。

3 预防再出血：“堵”与“疏”各有所适

对于EGVB再出血的二级预防，目前内镜下治疗联合NSBB应用最为广泛，TIPS多作为补救治疗措施，但越来越多的医院在内镜暂时治疗后，短期内转TIPS分流。这些治疗策略的差异与各地对门静脉高压病理生理认识及医疗技术资源的差距有关。

HVPG＞5 mmHg提示门静脉高压，≥12 mmHg是EGVB和死亡的独立危险因素。HVPG每增加1 mmHg，患者死亡风险增加3%[2]。依据HVPG程度，将患者进行危险分层，12 mmHg≤HVPG＜16 mmHg为低风险组，可采用EVL+NSBB标准化治疗；16 mmHg≤HVPG＜20 mmHg为中风险组，可采用介入栓塞(如PTVE)治疗+NSBB；HVPG≥20 mmHg应采用TIPS分流治疗。有研究[3]基于对患者HVPG这样分层个体化治疗，对照组患者采用EVL+NSBB治疗，结果表明，前者可降低EGVB再出血率。值得注意的是，这个研究的观察目标是预防EGVB再出血，却忽略了门静脉高压的其他并发症及肝功能状态。EGVB二级预防一定要有门静脉高压治疗的全局观，当EGVB合并门静脉血栓、胸腹水、肝肾综合征等，TIPS分流是二级预防的首先选择。EGVB二级预防临床研究的观察指标设计也应该考虑门静脉高压的其他并发症及对肝功能的远期影响。

4 不同静脉曲张类型：“堵”与“疏”各有优劣

值得注意的是，常用于胃静脉曲张出血二级预防的内镜下组织胶注射发生异位栓塞的风险很大，治疗失败率也较高。与食管静脉曲张静脉不同，胃静脉曲张(尤其是孤立胃底静脉曲张)，常合并有胃肾分流，其曲张静脉直径大，再出血率高，这是内镜下组织胶注射异位栓塞的“风险通道”。EGVB患者择期行内镜下组织胶注射前，应先通过CT血管造影了解整个门静脉属支侧支循环的状况，如有胃肾分流，应采用BRTO或PTVE栓塞治疗，既提高了“堵”的有效率，又规避了异位栓塞的风险[4-5]。临床研究[6]表明，合并胃肾分流的胃底静脉曲张，无论从再出血率、生存率及肝性脑病发生率方面，BRTO疗效均优于单纯TIPS。BRTO术后联合TIPS分流，有助于降低门静脉压力，减少胸腹水的发生[7]。由于胃肾分流，胃底静脉曲张患者BRTO术前HVPG通常不高，这反映了HVPG的局限性。因此，对肝硬化门静脉属支进行血管治疗时，无创的CT血管造影可呈现各种异常的门体分流，对于血管介入治疗具有重要价值。

5“疏联合堵”优于单纯“疏”

TIPS通过分流有效降低门静脉压力，但术后仍有部分EGVB患者再出血，这与长期静脉曲张、血管壁薄弱有关。国内学者[8]的前瞻性随机临床研究比较了TIPS联合胃冠状静脉栓塞与单纯TIPS对EGVB患者再出血的疗效，发现分流联合断流组患者术后半年再出血率显著低于分流组。由于通过血管介入可精准封堵分流道，避免了内镜封堵对食管黏膜的损伤，患者食管溃疡等并发症明显减少。“疏联合堵”因此成为目前TIPS的常规介入治疗方式。笔者团队[9]既往研究证实，栓塞超过齿状线，进入食管下段，是维持远期疗效的重要保障。

当患者存在胃肾分流、脾肾分流等粗大的异常分流道时，TIPS同时联合彻底的栓塞治疗，尤为重要[10]。如果不栓塞较大的静脉瘤腔和分流道，TIPS分流后同时存在两条分流道，支架及分流道如胃肾分流，容易出现术后肝性脑病。此外，粗大侧支通常为离肝血流，其产生的竞争性分流，也称窃血，不仅导致支架的血流减少引起闭塞及再狭窄，而且使肝内血流灌注减少，促使肝功能减退。对于EGVB患者，行TIPS时，当穿刺门静脉成功，释放支架前，应将导管送至脾门部，系统评估门静脉属支新生血管的状态，栓塞掉所有潜在的分流血管，尽量闭塞胃底静脉曲张瘤腔，以维持TIPS分流后的向肝性血流。

对于肝功能相对差的患者，可选用小口径分流辅以彻底栓塞。在裸支架时代，选用小口径支架，其分流道不久将失效。但是，现在覆膜支架时代，不再担心支架会因内皮增生管径逐渐缩小。选用小口径支架有益于保护肝功能及减少门体分流后脑病[11]。小口径支架的使用，需要组合栓塞技术，彻底的栓塞曲张静脉，才能提高其止血疗效。

6 小结

总之，对于EGVB患者应根据不同的临床特征和血流动力学特点，制订科学合理的个体化“堵、疏、灌”治疗策略，既有效降低门静脉压力，消除曲张静脉，又维持良好的门静脉灌注，改善肝硬化患者预后。