病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 74

入院时间： 2019-04-05

入院天数： 7

主诉：

多尿、多饮伴体重下降20余年，间断腹痛再发1天

现病史：

患者20余年前无明显诱因出现多尿、多饮，每日饮水量3000ml以上，尿量与饮水量相当，伴体重下降，具体诉不清，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、出汗、手抖，无颈部肿大、多梦、手颤、肢端增粗、下颌增宽，无阵发性心慌、头疼、面部潮红等，就诊我院完善相关检查，考虑“糖尿病”，予“格列本脲片、苯乙双胍”降糖治疗，平素未予糖尿病饮食、运动控制，未监测血糖。10余年前因血糖控制不佳，调整降糖方案至今，“二甲双胍2片/次，3/日、阿卡波糖2片/次，3/日、格列齐特1片/次，2次/日”，监测空腹血糖11-12mmol/L，未监测餐后2小时，同时感四肢末端麻木。病程中无视物模糊、复视、视野缺损。患者间断腹痛10月余，部位于左腹部，疼痛呈阵发性，无肩背部放射痛，无皮肤及巩膜黄染，伴恶心未呕吐，无腹泻，无便秘，无发热，无胸闷、胸痛，多次就诊，但病因尚不明确。1天前患者无明显诱因再次出现上述症状，就诊我院急诊查全腹部CT：左肾窦上极小点片状稍高密度影，请结合临床。左肾盂、左输尿管近段及远段略扩张，请结合临床。盲肠壁局部可疑略增厚，右侧腹膜局部轻度增厚。动脉硬化；腹主动脉局部钙化斑局部可疑略内移。 左肺下叶团块状阴影，占位性病变？建议进一步检查。右肺下叶微结节。 右股骨近端前方脂肪瘤可能性大。平扫信息量有限，建议增强扫描进一步检查。立位腹平片：腹部散在肠气影，请结合临床。腹部超声：左肾盂分离。血常规：N%:84.80%，尿常规：尿潜血+3，尿糖+3，尿白细胞定性+1，D-二聚体：正常。考虑“泌尿系结石伴感染？”后腹痛缓解，故为进一步诊治收入院。

患者自发病来神清，精神可，饮食、睡眠、二便如常，近10余天天下降4Kg。

既往史：

高血压病史20余年，血压最高达190/130mmHg,平时口服降压药治疗（具体描述不清），血压控制情况在140/90mmHg。有冠心病病史20余年，近期无明显胸闷、胸痛，长期口服“阿司匹林、倍他乐克、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀”。陈旧性脑梗塞病史5余年，未遗留言语、肢体活动障碍。肺癌1年，现保守治疗。否认肝炎、结核病史，10余年前因“尿失禁”行膀胱手术治疗（具体术式不清），否认外伤史。否认药物过敏史。

入院检查

体格检查：

体温(T)：36.1℃ 脉搏（P)：86次/分 呼吸(R)：18次/分 血压(BP)：100/60mmHg。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，肋间隙无增宽或变窄。胸廓无压痛，无挤压痛。无胸骨叩痛。呼吸运动双侧一致，呼吸节律正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。听诊呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。

心电图：

窦性心律，中度ST压低，T波异常

超声心动图：

左室增大；节段性室壁运动异常；主动脉瓣钙化；二尖瓣关闭不全（轻-中度）；三尖瓣关闭不全（轻度） 肺动脉收缩压增高；左心功能降低

生物标志物：

BNP1222.10

NT-ProBNP9930pg/ml

CKMB5.9ng/ml

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

腹痛原因待查：

   泌尿系结石伴感染？

2型糖尿病

  糖尿病周围神经病变

冠状动脉粥样硬化性心脏病 

高血压病3级 很高危

陈旧性脑梗塞

肺癌

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林100mg 一次/天，氯吡格雷75mg每日一次 ，硝酸异山梨酯20mg每日两次 ，美托洛尔缓释片23.75mg 1次/天，培哚普利8mg 一次/天，阿托伐他汀20mg每晚一次，曲美他嗪缓释片35mg每日两次 呋塞米20mg每日一次 安体舒通20mg每日一次

住院第2天

阿司匹林100mg 一次/天，氯吡格雷75mg每日一次 ，硝酸异山梨酯20mg每日两次 ，美托洛尔缓释片23.75mg 1次/天，培哚普利8mg 一次/天，阿托伐他汀20mg每晚一次，曲美他嗪缓释片35mg每日两次 呋塞米20mg每日一次 安体舒通20mg每日一次

住院第3天

阿司匹林100mg 一次/天，氯吡格雷75mg每日一次 ，硝酸异山梨酯20mg每日两次 ，美托洛尔缓释片23.75mg 1次/天，培哚普利8mg 一次/天，阿托伐他汀20mg每晚一次，曲美他嗪缓释片35mg每日两次 呋塞米20mg每日一次 安体舒通20mg每日一次 伊伐布雷定5mg每日两次

住院第4天

阿司匹林100mg 一次/天，氯吡格雷75mg每日一次 ，硝酸异山梨酯20mg每日两次 ，美托洛尔缓释片23.75mg 1次/天，培哚普利8mg 一次/天，阿托伐他汀20mg每晚一次，曲美他嗪缓释片35mg每日两次 呋塞米20mg每日一次 安体舒通20mg每日一次 伊伐布雷定5mg每日两次

住院第5天

阿司匹林100mg 一次/天，氯吡格雷75mg每日一次 ，硝酸异山梨酯20mg每日两次 ，美托洛尔缓释片23.75mg 1次/天，培哚普利8mg 一次/天，阿托伐他汀20mg每晚一次，曲美他嗪缓释片35mg每日两次 呋塞米20mg每日一次 安体舒通20mg每日一次 伊伐布雷定5mg每日两次

住院第6天

阿司匹林100mg 一次/天，氯吡格雷75mg每日一次 ，硝酸异山梨酯20mg每日两次 ，美托洛尔缓释片23.75mg 1次/天，培哚普利8mg 一次/天，阿托伐他汀20mg每晚一次，曲美他嗪缓释片35mg每日两次 呋塞米20mg每日一次 安体舒通20mg每日一次 伊伐布雷定5mg每日两次

住院第7天

阿司匹林100mg 一次/天，氯吡格雷75mg每日一次 ，硝酸异山梨酯20mg每日两次 ，美托洛尔缓释片23.75mg 1次/天，培哚普利8mg 一次/天，阿托伐他汀20mg每晚一次，曲美他嗪缓释片35mg每日两次 呋塞米20mg每日一次 安体舒通20mg每日一次 伊伐布雷定5mg每日两次

治疗方案说明：

予降低心肌耗氧量、改善心肌重塑、控制心率及对症治疗

临床症状好转

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林100mg 一次/天，氯吡格雷75mg每日一次 ，硝酸异山梨酯20mg每日两次 ，美托洛尔缓释片23.75mg 1次/天，培哚普利8mg 一次/天，阿托伐他汀20mg每晚一次，曲美他嗪缓释片35mg每日两次 呋塞米20mg每日一次 安体舒通20mg每日一次 伊伐布雷定5mg每日两次

随访结果

随访情况： 出院后12周

心率73次/分

支持证据：

病例总结

患者老年女性，间断腹痛再发1天入院，体温(T)：36.1℃ 脉搏（P)：86次/分 呼吸(R)：18次/分 血压(BP)：100/60mmHg，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。早期心率达标决定患者远期预后，shift研究证实与基线心率相比每增加1bpm，主要符合事件发生风险增加3%，因此联合伊伐布雷定降低患者心率，不仅改善症状，长期应用伊伐布雷定显著降低患者死亡及再住院风险。