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NEJM：大面积脑梗死的取栓治疗——SELECT2试验

2023-05-24作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

对于经过筛选的大血管闭塞性急性缺血性卒中，血管内血栓切除术比单独内科治疗更加有效地降低了致残率。然而，在血栓切除试验中，平扫CT或灌注影像上大面积卒中的代表性不足，尽管这些卒中占了大血管闭塞性卒中的1/5。因此，血栓切除术对大面积缺血患者的安全性和有消息尚不确定。这些患者的神经功能结局往往不好，包括卒中症状进展，脑水肿，和死亡。日本一项试验、既往试验的事后分析和前瞻性队列研究提示血管内血栓切除术能够改善大面积卒中患者的预后。

影像学方法可以用于评估急性卒中缺血改变范围，比如测量梗死组织的体积。平扫CT上的缺血性改变往往表现为低密度，可以采取半定量的方法如ASPECTS评分进行评价。灌注影像可以定量地测量脑血流严重下降（不可逆损害）的脑体积，DWI可以检测细胞毒性水肿的脑组织。

2023年4月来自美国的A. Sarraj等在NEJM上公布了SELECT2试验结果，目的在于探讨血管内血栓切除是是否可以改善发病24h（最后看起来正常）的大缺血核心急性缺血性卒中患者的结局。

SELECT2为3期，国际，随机，开放标签，盲法评价终点的临床试验。来自美国，加拿大，欧洲，澳大利亚和新西兰的31家中心参与。主要纳入标准包括：年龄18-85岁，颈内动脉（颈段或颅内段）或/和MCA M1段闭塞的急性缺血性卒中。所有患者皆进行平扫CT，灌注CT或DWI扫描。适合的患者需要具备，平扫CT上大缺血核心（ASPECTS 3-5分）或CT灌注上估计缺血核心（定义为，RAPID上相对CBF<30%）体积>=50ml。对于采用平扫CT和DWI作为标准基线影像学检查的中心，采用ACD值评价缺血核心体积。大缺血核心(RAPID软件，ADC值<620 * 10e6 mm2/s)体积>=50ml。缺血核心体积未设置上限。

预期发病24h内可以开始血管内血栓切除术。发病前mRS 0-1分。发病4.5h内的患者可以给予静脉溶栓治疗（阿替普酶或替奈普酶）。

纳入的患者按照1：1的比例随机接受血管内血栓切除术联合标准内科治疗或单独内科治疗。

主要结局为90天mRS评分。

因为有效，提前终止了试验。血栓切除术组178例，内科治疗组174例。mRS分布朝着有利于血管内血栓切除术的方向shift，generalized OR为1.51（95% CI，1.2 - 1.89；P< 0.001）。血栓切除术组和内科治疗组达到功能独立的比例分别为20%和7%（RR，2.97；95% CI，1.6 - 5.51）。两组死亡率相似。血栓切除术组5例发生了动脉穿刺部位并发症，10例夹层，7例脑血管穿孔，11例短暂痉挛。两组症状性颅内出血分别为1例和2例。