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C-APROM/CN//0207   

肝移植是目前治疗肝癌、肝硬化晚期等终末期肝病的最有效方法。近年来，随着器官移植技术的成熟，手术成功率显著提高，但围术期器官损伤发生率仍较高。AKI是肝移植术后常见并发症，其发生率因诊断标准的不同，从5.6%到60.5%不等¹。肝移植术后AKI的发生与患者住院时间的延长、移植肝近期及远期预后、病死率的增加均密切相关¹。

Hilmi等在匹兹堡大学医疗中心进行的一项回顾性研究共纳入了424名肝移植患者，结果显示，根据KDIGO诊断标准AKI的发生率为52%，术后发生AKI的患者病死率较未发生AKI组增加，且在术后3个月和1年发展为慢性肾功能不全（CKD）的概率高于术后未发生AKI的患者（见表1）²。 

表1：肝移植患者术后3个月和1年的CKD发生率 

术中大量失血及输血

肝移植手术创伤大、时间长，术中需完全阻断下腔静脉，易导致全身血流动力学波动³。而术中失血量过多，势必造成有效循环血容量不足，还会诱发产生内皮素、血管紧张素等缩血管因子，从而导致肾脏发生缺血性损伤⁴。有研究显示，肝移植术中失血量超过55~60ml/kg，将会增加AKI的发生¹。

此外，大量失血的同时需要进行输血补足血容量，研究显示术中大量输红细胞悬液及新鲜冰冻血浆均是肝移植术后患者发生AKI的危险因素¹。Pascual等对117例肝移植患者进行了回顾性分析，结果表明术中大量输血者，术后肾损伤的发生率升高⁵。因此，控制术中出血量及输血量对预防术后AKI发生极为重要。

围手术期低白蛋白血症

肝移植患者在围手术期常合并低白蛋白血症。一项回顾性分析，收集了2003.1.1-2015.12.31年间128,348例在UNOS/OPTN登记等待肝移植的成年终末期肝病患者资料。根据列入等待名单时的血清白蛋白水平将患者分为3组：正常组（≥3.5g/dL）、轻中度低白蛋白血症组（2.5-3.4g/dL）和重度低白蛋白血症组（＜2.5g/dL ）。作者分析列入等待名单时3组患者的比例，结果显示：27.1%的患者白蛋白正常，53.7%的患者为轻中度低白蛋白血症，19.2%为重度低白蛋白血症，共72.9%的患者有低白蛋白血症（见图1）⁶。

图1：肝移植患者移植前白蛋白水平分布情况

低白蛋白血症也是肝移植术后发生AKI的危险因素之一。既往有研究发现，肝移植术后新发生的AKI患者中81.1%术前并发低白蛋白血症(白蛋白<35 g/L)，显著高于非AKI组的62.3%⁷。此外，术后低白蛋白血症也会影响患者AKI的发生。一项收集了998例肝移植患者资料的回顾性研究，将患者分为术后2天低白蛋白血症及非低白蛋白血症组，结果显示低白蛋白血症组AKI发生率、ICU停留时间及病死率均高于非低白蛋白血症组，并且低白蛋白血症组的生存概率较非低白蛋白血症组显著降低（见图2）⁸。

图2：肝移植患者术后生存曲线

围手术期低白蛋白血症代表机体低营养状态及低免疫状态，患者对术中低血压、缺血再灌注综合症等耐受性差以及感染的发生率高等均与术后AKI 的发生率增加直接相关¹。因此，肝移植围术期应纠正患者的低白蛋白血症。

此外，造成肝移植术后发生AKI的危险因素还有肝源、病毒性肝炎、高乳酸血症、女性、child-pugh评分、体重＞ 100kg、BMI＞27.5kg/m²、手术时间及热缺血时间，羟乙基淀粉和大量含氯液体的使用等。

目前对于肝移植术后AKI的发病机制尚不明确，缺乏有效的治疗方法。因此，早期针对危险因素的预防非常重要。例如，对于围手术期伴有低白蛋白血症的患者积极纠正低白蛋白血症；对于糖尿病人术前控制血糖水平；尽量减少术中出血，合理应用血管活性药物和胶体溶液（例如白蛋白）以维持血流动力学稳定；减少羟乙基淀粉及大量含氯液体的输入等；从而有效降低AKI的发生率，提高肝移植术后患者的存活率。

白蛋白是常见的胶体溶液，具有多种重要的生理作用，包括调节血浆胶体渗透压和血容量，改善血管通透性，参与物质代谢，清除自由基等⁹。白蛋白不仅可以改善患者的低白蛋白血症，还可纠正血容量不足、助力大量失血的患者恢复血流动力学稳定。有研究显示，肝移植术前输注白蛋白可显著提高体内白蛋白水平（见图3）¹⁰。

图3：两组治疗后血清白蛋白含量

南卡罗来纳大学附属医院对于本中心行原位肝移植的174例患者资料进行研究，发现手术期间使用羟乙基淀粉的患者在术后7天内发生AKI的可能性比使用白蛋白的患者高近三倍（调整后OR：2.97，95%CI：1.13-7.7，p = 0.027）¹¹。另一项荟萃分析显示，与输注低浓度溶液或不输注相比，输注高浓度白蛋白（20% 或25%）溶液可显著减少 AKI 发生率和死亡风险（见图4）¹²。此外，迄今有关肝移植术后白蛋白的具体应用方案的报道和总结甚少，未来也有待专家进一步探讨。

图4：高浓度人血白蛋白（20％ 或 25％）治疗与低浓度溶液（晶体,4％ 或 5％人白蛋白溶液）或不输注的对照治疗相比，减少 AKI和死亡率

综上，肝移植术后AKI较为常见，早期针对相关危险因素的预防至关重要。改善患者围手术期的低白蛋白血症是预防AKI发生的主要措施之一，人血白蛋白可维持血浆胶体渗透压，纠正血容量不足和低白蛋白血症，从而助力肝移植患者术后AKI的预防。 

参考文献：

1.岳竹,等.肝移植术后急性肾损伤的研究进展[J].临床和实验医学杂志,2017,16(07):727-729.

2.Hilmi I A,et al.Br J Anaesth,2015,114(6):919—926．

3.张春,等.原位肝移植术后急性肾损伤发生的危险因素分析[J].中华消化外科杂志,2018,17(05):488-496.

4.张军昌, 等.肝移植术后早期并发急性肾损伤404例的临床分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(24):8402-8403.

5.罗文辉,等.肝移植术后急性肾损伤与诊断新指标[J].医学综述,2011,17(21):3303-3306.

6.Ahn J,et al.J Clin Gastroenterol. 2018 Jan 19.

7.陈杰, 等.术前肾功能正常患者肝移植术后急性肾损伤危险因素分析[J].上海医学,2010,33(12):1079-1083.

8.Sang BH,et al.Crit Care Med. 2015 Dec;43(12):2552-61.

9.庄云云.人血白蛋白临床应用分析[J].海峡药学,2019,31(1):261-263.

10.Lancet 2018; 391: 2417–29.

11.Hand W R,et al.Anesth Analg,2015,120(3) :619-626.

12.Wiedermann CJ, et al. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:912839.