北京怀柔医院  杨再鑫

【病史】

患者杜建勋,男,45岁，主因“活动后胸痛半月”于2018-02-21收入院。

主诉：活动后胸痛半月

现病史：患者半月前活动后出现胸痛，位于心前区，呈闷痛感，多于快步行走时出现，休息后可缓解。

既往史：高血压病史2年，血压180/110mmHg，服用厄贝沙坦降压治疗。糖尿病病史7个月，未服药。7月前因急性下壁心肌梗死行冠脉造影、冠脉支架术，冠脉造影：右冠状动脉中段闭塞，前向血流TIMI0级。左主干未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。前降支中远段80-90%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。第一对角支近段90%节段性狭窄，前向血流TIMI3级。回旋支近中段50-60%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。高脂血症、反流性食管炎7月。

【入院时情况及体格检查】

BP： 150/90mmHg   心率：84次/分

入院查体：神清，精神一般，口唇无紫绀，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，腹软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

【生化检查】

【心脏彩超】

【其他辅助检查】

颈部血管超声：双侧颈动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成（低回声）

冠脉造影（2017-07）：右冠状动脉中段闭塞，前向血流TIMI0级。左主干未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。前降支中远段80-90%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。第一对角支近段90%节段性狭窄，前向血流TIMI3级。回旋支近中段50-60%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。

动态心电图（2018-02-24）：动态心电图：平均心率78bpm，最慢心率57bpm，最快心率120bpm。房性早搏有6个，其中有3个单发房早。分析：下壁心梗，可能是陈旧性，ST-T异常，异常心电图。

【诊断分析】

初步诊断：

不稳定型心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧下壁心肌梗死

心功能I级

高血压3级极高危组

高脂血症

2型糖尿病

反流性食管炎

【治疗方案】

患者基础心率快，加用琥珀酸美托洛尔23.75mg，减少心肌氧耗，改善心脏长期预后。

【病情进展】

（2018-02-22）甲状腺功能五项:三碘甲状腺素2.71nmol/L；游离三碘甲状腺素10.09pmol/L；甲状腺素243.32nmol/L；游离甲状腺素 35.31pmol/L；促甲状腺素0.020uIU/mL；

甲状腺彩超（2018-02-24）：甲状腺回声欠均匀；

内分泌科会诊：诊断：甲状腺功能亢进 2型糖尿病 冠心病 陈旧心肌梗死 处理：1.低碘、糖尿病饮食（忌海产品）；2.禁碘；3.美托洛尔47.5mg qd；二甲双胍 0.5g tid；4.1周复查甲状腺功能+TRAB；5.甲状腺彩超；6.监测五步血糖；7.甲巯咪唑 10mg qd；8.我科随诊。

【调整治疗方案】

患者此次症状发作原因：

单纯冠脉缺血？

高血压型心脏病？

冠脉缺血合并甲状腺功能亢进？

【调整治疗方案】

结合患者心率情况，2018-02-24加用抗甲状腺药物，同时逐渐调整琥珀酸美托洛尔剂量至47.5mg

后监测患者血压：110-120/70-80mmHg  心率60-70次/分

【治疗后一般情况及辅助检查】

患者无胸痛症状发作。

查体：BP：120/80mmHg，神清，精神一般，口唇无紫绀，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，腹软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

【后续治疗方案】

出院带药：

【出院诊断】

 1.不稳定型心绞痛

    冠状动脉粥样硬化性心脏病

    陈旧下壁心肌梗死

    心功能I级

2.高血压3级极高危组

3.高脂血症

4.2型糖尿病

5.反流性食管炎

6.甲状腺功能亢进

7.脂肪肝

8.左肾囊肿

【诊断及治疗方案解析】

在青中年高血压合并急性冠脉综合征的治疗过程中，β受体阻滞剂不仅能有效降低收缩压，减少心肌氧耗，改善心脏功能，提高远期生存率。

在本病例中，患者同时合并甲状腺功能亢进，在积极治疗甲状腺功能亢进同时， β受体阻滞剂同时降低心室率，改善患者心悸症状。

出院后门诊将β受体阻滞剂，增至靶剂量（90mg qd）。

随访病人：患者血压（110-120/70-80mmHg）、心率控制均改善（60次/分），并无胸痛发作。