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作者：吉林市人民医院 王宏光 陶丽莹
患者女性，53岁，吉林市人，因寒战、发热1日，于2022年10月19日入院。
患者于1日前无明显诱因出血寒战、发热，同时伴有上腹部疼痛，恶心、呕吐，曾就诊于当地医院，行消化系彩超提示胆总管多发结石、胆囊息肉，自行口服止痛药物（具体不详），症状不见缓解。门诊以“胆总管结石、胆囊息肉”收入我院消化科。病程中尿色正常，量正常，睡眠尚可，一般状态欠佳。
平素健康状况良好。患有胆石病6个月，剖宫产病史22年，阑尾炎手术史20年，否认传染病史、过敏史，否认手术外伤史等。
原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟、嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。
体温39℃，心率112次/min，呼吸22次/min，血压132/76 mmHg。急性病容，皮肤、巩膜无黄染，腹部无膨隆，无胃肠型及蠕动波，全腹软，中上腹及下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阳性，移动性浊音阴性。
体外彩超检查：胆总管上段扩张，胆总管结石，胆囊息肉样隆起，胆囊壁毛糙。
超声内镜示：胆总管腔内可见多发强回声光团，后伴声影，最大直径约8 mm；胆囊壁可见强回声光团，后不伴声影（图1）。
图1 胆总管腔内可见多发强回声光团，后伴声影，最大直径约8 mm（蓝色箭头）；胆囊壁可见强回声光团，后不伴声影（黄色箭头）。
心电图：窦性心动过速。
1 患者初步诊断
胆总管结石、胆囊息肉
2 下一步治疗方案
完善相关血常规、生化等辅助检查；患者考虑胆总管结石、胆囊结石，必要时给予抗感染治疗；病情允许行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）+取石治疗+择期腹腔镜胆囊切除术（LC）。
入院后相关检查
血常规 白细胞计数10.6×109/L↑，中性粒细胞百分比76.3%↑；
超敏C反应蛋白 20.19 mg/L↑；
尿常规 正常；
凝血象检查 正常；
降钙素原 0.436 ng/ml↑；
肝功、肾功、离子检查正常 。
3 治疗方案如何确定？
结合患者相关化验、检查目前考虑诊断为“胆总管结石、胆囊息肉”诊断明确，方案可采用① 行ERCP进行胆总管结石取石术，必要时择期LC治疗胆囊；② LC+腹腔镜胆总管切开探查术（LCBDE）。与患者及家属沟通交代病情及风险后，患者本人拒绝行开腹手术治疗。患者出现腹痛、发热等临床表现，随时可能出现化脓性胆管炎甚至感染性休克，危及生命，故建议给予抗炎、补液对症治疗的同时行ERCP+取石术。
术中常规行ERCP将胆总管结石取出后，进入eyeMax经口子母胆道镜（南京微创，中国）进入胆管，再次进境沿着胆囊颈管进入胆囊内，充分应用甲硝唑溶液灌洗，胆囊腔内未见结石影像，可见胆囊息肉样病变，应用经口子母胆道镜相关附件子母热活检钳将息肉样病变电凝切除，后送病理，术后于胆管内留置双猪尾支架（图2）。
患者安返病房，术后第一天给予禁食水、补液、抑酸、抗炎对症治疗，术后3h、24h复查血常规中白细胞下降，血淀粉酶未见异常，术中无不良反应，术后无相关并发症，症状缓解明显，于第2日嘱流质饮食无不适，于术后第3日出院。
术后病理回报：（胆囊息肉）符合腺瘤性息肉。
图2 2022年10月20日行ERCP治疗过程：aERCP常规胆总管网篮取石；b 经口子母胆道镜进入胆囊，可见胆囊体部息肉样隆起；c通过经口子母胆道镜工作孔道进入子母热活检钳钳取息肉样隆起；d 息肉样隆起电切除术后病理；e 病理结果提示胆囊息肉符合腺瘤性息肉。
本例患者采用的是经口子母胆道镜进行胆总管结石合并胆囊结石治疗的方法。由于内镜技术的迅猛发展以及设备的更新换代，已从腹腔镜的保胆治疗方式转变为内窥镜下保胆治疗。本病例为患者进行了保胆治疗，保留了胆囊器官，体表无瘢痕，同时解决的患者临床症状。
针对于单人子母胆道镜可视化系统，目前国内外有多种类型，例如美国SpyGlass DS成像系统，国内eyeMax“洞察”子母胆道镜等。不同类型经口子母胆道镜各有特点。其常应用于胆管困难结石的取石，胆管良恶性狭窄等疾病的诊治。针对于胆囊颈部、胆囊疾病的诊治，目前报道较少。eyeMax“洞察”子母胆道镜有两种口径的子镜，分别为9Fr和11Fr，针对胆囊相关疾病的诊断及治疗，首选9Fr的子镜方便进入胆囊颈部Heister瓣膜螺旋状结构。经口子母胆道镜的应用也有相应并发症等不良事件的发生，如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等，操作过程一定要严格按照无菌要求，在使用经口子母胆道镜进入胆道内，保证胆道内压力不要过高，负压吸引与灌洗注水要同时进行，防止胆囊炎、胆管炎的发生。
ERCP联合经口子母胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊颈部结石及胆囊息肉属于新方法，需要把握好适应证继续研究。
☆本栏目与吉林市人民医院消化中心合作，特约主任编委王宏光教授
☆每两月一期，敬请关注！
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