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代谢相关脂肪性肝病的饮食治疗

2023-10-14作者：论坛报小塔资讯

非原创

随着超重/肥胖、2型糖尿病、代谢综合征的流行，代谢相关脂肪性肝病已成为我国成人和儿童转氨酶增高最主要的原因，并与代谢相关脂肪性肝炎、肝硬化及肝细胞癌的发生密切相关。然而，至今尚无有效药物批准用于治疗代谢相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎。

改变传统的生活方式，特别是饮食治疗仍然是治疗超重/肥胖、糖脂代谢紊乱及脂肪性肝病的最基础和有效的措施。调整并长期坚持科学健康的饮食行为，不仅可以降低脂肪肝患者转氨酶水平和肝脏脂肪含量，减少肝纤维化和肝硬化的发生，还可使心脑血管系统获益，甚至降低肝脏和肝外恶性肿瘤的发生风险。

一、节制饮食，减轻体重

通常，脂肪肝患者每日膳食热量显著高于健康对照人群。节制饮食（每天减少500-1000千卡热量）可快速减重，改善肝脏脂肪含量（CAP），进而降低血清谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平。饮食热量的限制程度与患者体重下降及肝功能改善之间有量效关联，达到减重效果的节制饮食（能量负平衡）是治疗代谢相关脂肪性肝病的基石。对于脂肪肝患者，特别是处于单纯性脂肪肝的早期阶段或正常体质指数的患者，即使轻微的体重下降也会伴有肝脏、代谢及心血管系统的获益。体重下降3%～5%并维持1个月以上可减轻肝脂肪变性。而改善脂肪性肝炎和肝纤维化需要更大程度的体重下降，通常需要体重减少10%以上。有效减重并保持可减轻肝细胞损伤和氧化应激，提高外周组织对胰岛素的敏感性。因此，伴有超重或肥胖的脂肪肝患者应建议能量负平衡的饮食治疗。

然而，尽管采用科学的饮食处方干预一年，也仅不到10%的脂肪肝患者能减重达10%，且不到一半的成功减重患者在5年内能够保持体重，由此可见，有效减重并保持极具挑战性。脂肪肝患者需要借助脂肪肝专家定期门诊指导和帮助。由临床营养师、运动康复师、心理咨询师、内分泌科和消化肝病科医生共同参与的多学科团队借助穿戴设备、手机、互联网等干预系统的数字治疗，以及患者、家庭、朋友共同参与的支持系统，提高脂肪肝患者饮食治疗的依从性，从而达到满意的治疗效果。

二、调整饮食结构，合理分配宏量营养素

饮食成分通过调节代谢和诱导炎症参与肥胖、脂肪肝及其相关恶性肿瘤的发生。富含饱和脂肪、精制碳水化合物、含糖饮料等高热量饮食与肥胖和脂肪肝的高发密切相关。消耗过多的果糖显著增加代谢相关脂肪性肝病、脂肪性肝炎和进展期纤维化的发生风险。健康饮食指数高、DASH饮食、地中海式饮食以及具有高抗氧化性的食物（蔬菜、咖啡、白肉）可以降低脂肪肝和肝癌的发生风险，而软饮料、红肉、加工肉、深加工食品则显著增加脂肪肝发生风险。

调整饮食结构（低碳饮食、低脂饮食、间歇性禁食、地中海饮食等）与限制饮食热量治疗脂肪肝的效果相似。鉴于地中海饮食与有益心脏健康和减少肝脏脂肪含量密切相关，欧美等国外权威机构推荐地中海饮食用于治疗脂肪肝。尽管在一些小型随机对照试验中，地中海饮食对脂肪肝的改善作用仍有争议，但心脏的获益作用肯定且持久。对于不同文化和种族背景的脂肪肝患者，可根据患者的实际情况而推荐“江南饮食”等类似地中海饮食的方案，从而便于患者有效实施和长期坚持。

总之，在节制饮食和减少热量的基础上，应尽可能鼓励患者限制碳水化合物、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加高纤维素及不饱和脂肪酸的摄入。

三、限制饮酒，可饮咖啡和茶

众所周知，酒精促进脂肪肝及相关肝纤维化的进展，并增加肝癌的发生风险。中等量饮酒史（每天饮酒量男性介于10~30 g，女性为10~20 g酒精）的脂肪肝患者进展期纤维化和肝硬化的患病率高达17%。因此，所有脂肪肝患者在每次就诊时都要评估饮酒情况（饮酒量、饮酒种类、饮酒频率、饮酒时长），对于有长期饮酒史的脂肪肝患者建议通过肝纤维化无创评估指标和肝脏瞬时弹性检测仪定期评估是否发展为肝纤维化。

有饮酒习惯的脂肪肝患者建议最大程度减少饮酒次数及每次的饮酒量。即使是偶尔饮酒，一次饮酒量也不建议超过60 g酒精。合并显著肝纤维化的脂肪肝患者必须彻底戒酒（滴酒不沾）。戒酒有助于逆转脂肪肝，防止向肝纤维化方向进展，并降低肝脏和肝外恶性肿瘤的发生风险。

流行病学调查显示，每天饮用3杯及以上咖啡可降低脂肪肝和相关肝纤维化的发生风险。因此，脂肪肝患者平时可饮用咖啡（但应少放糖和牛奶），但有过敏、消化性溃疡、心律失常等人群需除外。此外，多饮绿茶或红茶、多喝白开水或矿泉水（有高尿酸血症或痛风者可喝苏打水），也有助于脂肪肝及其合并症的防治。

总之，对于伴有超重/肥胖（近期体重增加、“隐性肥胖”、肌少症性肥胖）的代谢相关脂肪性肝病患者，建议通过节制饮食（不能吃饱）、调整饮食结构（不能吃“好”）、改变不良膳食行为（零食、夜宵、贪食、不吃早餐等），加强体力活动，有效增强体质（减少脂肪特别是腹部脂肪含量，增加骨骼肌含量及肌力和心肺功能），改善胰岛素抵抗及代谢功能障碍，从而促进脂肪肝的康复，并减少肝硬化和心脑血管疾病的发生风险。