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实例分析
1例65岁男性急性心肌梗死患者，合并房颤患，冠脉造影示三支病变，前降支狭窄严重，置入支架1枚，抗栓治疗策略该如何制定？能否选择阿司匹林+替格瑞洛+抗凝药？
该患者合并房颤，需明确左心耳是否形成血栓，如左心耳存在血栓，可予新型口服抗凝药物、双联抗血小板药物治疗，但还是需要根据具体情况评估出血风险。
若仅仅单纯合并房颤，无心房血栓形成，予双联抗血小板治疗，可短期加用低分子肝素抗凝治疗，暂不加用新型口服抗凝药物治疗。
下面我们再拓展谈谈冠心病合并房颤的抗栓治疗。
冠心病与房颤合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗 以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
首先还是要强调风险评估的重要性，为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤 （NVAF）患者采用CHA2DS2‑VASc评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。
可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS‑BLED评分。
重点谈谈急性冠状动脉综合征（ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）合并房颤患者的抗栓治疗。
急性期抗栓治疗方面，所有口服抗凝药物（OAC）治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。 与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险也更高，因此P2Y12受体拮 抗剂应首选氯吡格雷。
术后及出院后的抗栓治疗，推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗。无论支架类型如何，双联抗栓治疗的获益都是一致的。
图 需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程
表 ACS和/或PCI合并心房颤动患者NOAC的给药方案
ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物（首选氯吡格雷75 mg，每日1次）的双联抗栓治疗。
三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。
稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗。
来源：“云问答”冠心病专场：李为民教授在线答疑实用临床问题
参考文献：中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(7): 552-564. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20200328-00257.
整理：慧敏 静薇
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