作者：聊城市第二人民医院华美院区 汪庆华

病案回顾

患儿，男，5月27天，因“反复咳嗽、咳痰、气喘半月余”于2022年2月8日12:19以“重症肺炎”收入院。

患儿半月来无明显原因出现阵发性咳嗽，伴咳痰、气喘，痰不易咳出，无发热、寒战、抽搐及意识障碍，在当地医院住院输“红霉素、头孢类抗生素”等药物治疗，效果欠佳。为进一步治疗来我院就诊，门诊以“重症肺炎”收入院。既往无家族过敏史，无药物过敏史。

患儿入院时意识清、精神可，入院当日13:49行青霉素皮试，双人查看皮试结果为“阴性”，于15:15遵医嘱给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染输液治疗，滴速20滴/分，观察患儿无明显不适。

15:18巡视病房时发现患儿呼吸急促、面色苍白、口周及四肢末梢花斑，全身散在皮疹突出平面，咳嗽、咳痰明显，患儿意识不清，精神差，立即停止输液，更换输液器及0.9%氯化钠注射液100ml输注。立即启动过敏反应应急预案进行处理。

通知医师，立即遵医嘱给予持续面罩吸氧2L/min，监测血氧饱和度，血氧饱和度90%，心率165次/分，于15:26遵医嘱给予盐酸肾上腺素0.1mg im，给予吸痰一次，吸出白色黏痰约5ml。

15:30患儿皮疹及花斑情况稍有改善。血氧饱和度92%。医师建议转儿科监护室继续治疗，家属表示同意。15:45在医护人员的陪同下，以“重症肺炎、过敏性休克”转入儿科监护室继续治疗。转科过程中持续面罩吸氧2L/min。

病案总结分析

1.何为过敏性休克？

过敏性休克是外界抗原性物质进入机体后，与相应的抗体相互作用引起的一种强烈的全身性过敏反应。这一过程中，组胺、缓激肽5-羟色胺、血小板激活因子等大量释放，导致全身毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出，循环血量急剧减少。

致敏物质包括某些抗生素类药物、血清制剂或食物及蜂虫叮咬伤等，因注射青霉素或血清所引起的过敏性休克临床较多见，且颇严重。

2.临床表现

过敏性休克为速发性变态反应(I型超敏反应)，临床病情轻重有个体差异，重者起病急骤变化迅猛，常危及生命。

由于组织器官广泛充血、水肿和渗出，而表现出相应症状，如喉或支气管水肿，可致呼吸困难、气促、胸闷、发绀甚至窒息。循环衰竭表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等，甚至因脑缺氧出现脑水肿、意识丧失、昏迷、抽搐等。

青霉素引起过敏性休克临床多见，半数患者用药5分钟内出现症状。约10%在用药30分钟后发生，多数患者是在用药过程中出现过敏。但也有少数在连续用药数天后才发生过敏反应。因此使用青霉素一定要严格按照说明，并在用药后密切观察一段时间，一旦出现症状立即抢救。

此例患儿因使用哌拉西林钠他唑巴坦钠而发生了过敏性休克。过敏性休克发生后，立即启动应急预案，当班护士为年轻护士，对应急预案的流程应用不够熟练，当班医师为年轻医师，未能在第一时间做出反应并下达肾上腺素皮下注射的医嘱。当下达肾上腺素肌注的医嘱时，护士没给予提醒，且注射部位选择了上臂三角肌而不是股外侧肌，选择部位欠佳。但医护配合较好，未发生过敏性休克相关并发症。

经验分享

1.一旦发生过敏性休克，应立即处理

提高过敏性休克的应急处理：立即切断过敏原，停用致过敏药物，并更换输液器，以防止输液器内残留药液继续进入体内。尽快建立另一路静脉通路，采用浅静脉或深静脉留置针，以确保静脉通路的畅通。

患者喉头水肿，去枕平卧时呼吸不畅，故取低半卧位，以保持呼吸道通畅。给予面罩吸氧2L/min，以增加供氧量。密切观察用氧后患者的生命体征、呼吸、 面色、皮肤色泽、瞳孔、末梢循环变化，并做好气管插管的准备工作，必要时配合医师进行气管插管。发生心脏骤停时，立即进行心肺复苏。 

2.确认有效医嘱并执行 

在抢救患者时，医生往往下达口头医嘱，护士需完整复述一遍，医护双方确认无误后方可执行，保管好用过的安瓿或包装物，须经两人核对记录后方可弃去。

准确及时地应用肾上腺素、抗过敏药物、激素、抗休克药物等，并确保所给药物剂量、途径准确。

3.勤巡视，注意观察 

抢救结束后及时注明患儿过敏药物的名称，并在病历及病历夹、医嘱单、一览表、床头牌和腕带上注明过敏药物名称标识并告知患儿家属。严密观察患儿的病情变化，监测生命体征。

4. 肾上腺素的用法及部位选择

（1）大腿外侧

当患儿发生严重急性超敏反应，此时可能已经出现休克或心脏已处于抑制状态，首选大腿外侧进行肌肉注射。6岁以下的婴幼儿及学龄前儿童，深度在 1.59~2.54cm，6~18岁注射深度2.54cm。

（2）臀部

非紧急时可进行臀部肌肉注射，因臀部肌肉为常用的肌肉注部位。危重患儿，收缩压0～40mmHg或有严重喉头水肿征象，可以静脉推注肾上腺素，儿童推荐剂量0.01mg/kg，最大剂量0.3mg，但要稀释成1:10000溶液，5～10min缓慢静脉推注，同时观察心律和心率。如果在5min内没有改善，重复肌肉注射0.1mg，抽取原液0.1ml或推注同等剂量的肾上腺素。肌注药物浓度为1:1000，而静脉用药是1:10000，切不可将肌注药物直接静脉用药。

5.有下列情况需要吸痰

由于喉头、气管、支气管水肿、痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增多，出现气急、胸闷、憋气、喘鸣、紫绀、呼吸困难进行性加重、上气道梗阻、吸气性呼吸困难等，如果不能有效咳痰，可窒息而死亡。因此，上述症状下，应适时给予吸痰。

对临床医护人员而言，正确判断及处理青霉素引起过敏性休克尤为重要，这就要求我们要熟练掌握抢救护理技术操作要点，不断加强专科基础医学知识学习，拓宽知识面，提高预见力、观察力、判断力，善于分析和总结经验教训，不断提高护理技能。

来源：中国护理管理