特邀点评专家：天津市第三中心医院分院 心内科  郑刚教授

第一版的欧洲心血管病学会（ESC）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）制定的《糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南》发表于2007年，2013年ESC和EASD对此指南进行了更新。近6年来，随着多种新型降糖药物的问世，以及关于糖尿病、降糖治疗与心血管结局的临床试验陆续揭晓，人们对糖尿病、糖尿病前期以及降糖治疗与心血管预后之间的关系有了更为深入的认识。2019年8月31日在法国巴黎召开的ESC年会上，ESC/EASD再次联手推出最新的第3版指南^[1]。该指南如教科书一样严谨、详实和周密，引用了大量近年发表的有关循证医学证据。新指南总计15个部分69页，仅引用文献就多达579条。本文仅就读者最关注的8项内容进行简单介绍、解读和分析。

（点击文末pdf可下载指南原文）

1、强调生活方式的改变可避免或延迟糖尿病的发生

新指南提倡健康生活方式，强调生活方式的改变可避免或延迟糖尿病前期、糖耐量异常等进展为糖尿病，有助于控制血糖，减少心血管病（CVD）的发生。内容包括：戒烟、减轻体重、地中海饮食、戒酒、规律运动。推荐每周运动5天或每周运动不小于150分钟。

现有研究表明，适当饮酒对预防心血管事件无益^[2]。2017年BMJ发表的一项研究经过达30年的随访发现，即使是轻~中等程度的饮酒量也会导致大脑正常组织结构的损伤和认知功能的下降^[3]。2019年Lancet发表了由北京大学、中国医学科学院、牛津大学等多家单位合作的一项针对中国人的大样本研究（约50 000例参试者）印证了之前的发现：随着酒精摄入量的增加，高血压和脑卒中的患病风险也逐步增加；轻度或适量（如每日1~2杯）饮酒并无任何保护作用，反而使脑卒中的风险增加10~15%^[4]。因此，新指南不推荐适当饮酒预防心血管疾病。

2、糖尿病诊断

新指南对糖尿病的诊断标准仍延续世界卫生组织（WHO）和美国糖尿病学会（ADA）的标准，强调糖化血红蛋白（HbA1c）＞6.5%、空腹血糖（FPG）＞7.0mmol/L（126mg/dL）或者餐后2小时血糖(2hPG)＞11.1mmol/L（200mg/dL），有典型的临床症状且随机血糖≥11.1 mmol/L（RPG）。糖耐量受损（IGT）的诊断标准：FPG <7.0mmol/L（126mg/dL）和2hPG≥7.8~≤11.1mmol/L（≥140~200mg/dL）；空腹血糖受损（IFG）的诊断标准：FPG 6.1~6.9mmol/L（110~125mg/dL），餐后2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dL）。

2019年ADA新指南对糖尿病诊断标准做了修订，强调“除非存在典型的临床症状且随机血糖≥11.1 mmol/L，否则应有同一份或两份血标本的两项异常数值方能诊断糖尿病”。这一改变无疑有助于减少因技术原因所致的糖尿病的过度诊断。本次新的指南采纳了2019 ADA指南中用RPG诊断糖尿病。此外，将餐后2hPG从11.2mmol/L（200mg/dL）降低到11.1mmol/L（200mg/dL）。建议糖尿病的诊断要结合HbA1c和FPG，如果还有疑问，则进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。新指南推荐对CVD患者采用FPG和HbA1c筛查糖尿病，如果FPG和HbA1c均异常可采用OGTT（I A）；推荐使用OGTT诊断IGT（I A）；如果对诊断糖尿病仍然有疑问的话，同时使用FPG、HbA1c和OGTT（I B）。

3、血糖的控制目标

新指南仍延续了2013版指南将HbA1c＜7%作为大多数糖尿病患者的血糖控制目标，目的在于降低微血管并发症的发生（I A）。 推荐HbA1c目标应按照糖尿病病程、合并症和年龄综合考虑（I C）。新指南特别强度应预防低血糖的发生（I C），为了达到理想的血糖控制应采用自我血糖监测和动态血糖监测（I I a A），对HbA1c＜7%的糖尿病患者应预防大血管合并症（I I a C）。

美国内科医师协会（ACP）推荐大部分成人2型糖尿病（T2DM）患者的HbA1c目标值为7%~8%^[5]。这与大部分现有指南不同，美国临床内分泌医师协会和国家糖尿病联盟指南推荐，大部分糖尿病患者的HbA1c目标值应为≤6.5%，中国2型糖尿病防治指南、ADA和欧洲糖尿病研究学会推荐的目标值为<7%。对此，ADA和美国临床内分泌医师协会均对HbA1c目标值的放宽均表示了异议。本次新指南仍坚持了HbA1c≤7%糖尿病血糖控制目标。Laiteerapong等^[6]研究发现，个性化的血糖目标可以挽救成千上万的糖尿病患者。作者为糖尿病患者设定了个性化的血糖目标，根据他们的年龄和健康史定制，与治疗策略相比，在平均寿命期内可以节省13 546美元的医疗费用达到统一的国家标准。

4、血压的控制目标

T2DM患者三分之二合并有高血压、高血压可引起和加重糖尿病患者微血管和大血管的并发症。与血压正常的糖尿病患者相比，合并有高血压的糖尿病患者发生CVD的危险增加4倍^[7]。由于人口老龄化和对高血压及糖尿病筛查的增加，T2DM合并高血压的人群不断增加，良好的血压控制可改善糖尿病患者的健康结局^[8]。高血压可增加糖尿病患者心血管事件的危险，国际指南推荐糖尿病患者血压>140/90 mmHg开始药物治疗。但是目前尚缺乏既使心血管事件降低而又无不良作用的启动药物治疗血压最佳阈值^[9]。2014年日本高血压指南推荐T2DM患者诊室血压>130/80 mmHg即启动降压药物治疗^[190。2017年发表的加拿大高血压指南同样推荐糖尿病患者的血压>130/80 mmHg即可使降压治疗^[11]。Brunström等^[12]进行的一项多系统回顾分析显示，有大量临床证据支持T2DM患者收缩压>130/80 mmHg可以使用任何降压药物治疗。

2018 ADA指南建议糖尿病患者起始降压治疗阈值为140/90 mm Hg，并应关注危险分层^[13]。2017 美国高血压指南则推荐根据10年动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）风险评分选择起始治疗阈值， ASCVD的10年风险>10%糖尿病患者起始降压治疗的血压阈值应是130/80 mm Hg^[14]。2018欧洲高血压指南也就糖尿病患者的起始降压治疗阈值作出详细推荐。欧洲新指南依旧将＜140/90 mmHg作为多数高血压患者的初步控制目标，合并糖尿病的高血压患者血压控制在≤130/80 mmHg^[15]。目前，各国指南有关糖尿病患者的起始降压治疗血压阈值仍存在一定争议。

基于当前国际主流指南的观点，在新指南中推荐糖尿病患者血压>140/85 mmHg开始治疗（I A）；将收缩压（SBP）控制在≤130 mmHg，但老年人（年龄≥65岁）SBP不能≤120 mmHg。推荐将SBP控制在130~139 mmHg（I A）；推荐舒张压（DBP）≤80 mmHg，但SBP不能≤70 mmHg（I C）；对以往有脑卒中的糖尿病患者，推荐SBP≤130 mmHg（I I b C）。

根据目前新的临床证据，严格控制血压已成为广泛性共识。尽管欧洲高血压指南仍坚持高血压诊断标准为>140/85 mmHg。但本次新的糖尿病指南降低了SPB达标值，同时对老年糖尿病患者和既往有脑卒中的患者并没有放宽SBP控制目标。但指南强调糖尿病患者血压不能<120/70 mmHg，特别是舒张压不能低于70 mmHg。

5、血脂的控制目标

高血压、高血脂和高血糖是导致糖尿病患者心血管死亡的3个主要原因。既往临床开展了多项强化降低糖尿病患者血压、血糖和血脂的大规模多中心临床试验，但结果尚不能充分证实强化降糖是可降低大血管并发症（包括心肌梗死、卒中和心血管死亡）患者的预后，强化降压理想的达标目标尚未确定。唯一可以肯定是糖尿病患者强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）临床是获益的，且LDL-C降低幅度越低越好、降低的越早越好^[16]。

中华医学会内分泌学分会根据中国患者的疾病特点，修订了2011年版的中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识。新共识指出，基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中等强度他汀类药物治疗可使 LDL-C 水平降低30%~50%，适合于我国多数糖尿病合并血脂异常患者^[17]。该共识推荐糖尿病患者调脂治疗起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（I B）。

在美国心脏协会2018年学术年会上，公布了新版的胆固醇指南。新版指南进一步支持胆固醇“低一点，好一点”的理论。该指南有关糖尿病患者血脂管理内容如下：① 所有年龄段的糖尿病伴ASCVD的患者，应在生活方式干预基础上使用高强度他汀治疗（I A）；②对年龄<40岁且有其他ASCVD危险因素的患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等或高强度他汀治疗（I C）；③无ASCVD的40~75岁（I A）和>75岁（I B）的糖尿病患者，在生活方式干预基础上使用中等强度他汀治疗^[18]。

新指南推荐心血管中危的糖尿病患者LDL-C控制<2.5 mmol/L(<100mg/dL)(I A)；心血管高危糖尿病患者LDL-C控制<1.8 mmol/L(<70mg/dL)或基线LDL-C 水平降低50%(I A)；极高危糖尿病患者LDL-C控制<1.4mmol/L(<55 mg/dL) 或基线LDL-C 水平降低50%(I B)；本次指南增加了非-HDL治疗目标，极高危糖尿病患者非-HDL<2.2mmol/L(<85 mg/dL)，高危患者非-HDL<2.6mmol/L(<100 mg/dL) (I B)。新指南仍将他汀类药物作为糖尿病患者主要的降脂药物，但指南增加对年轻糖尿病患者使用他汀类药物的警示，不推荐有生育能力的糖尿病女性患者使用他汀类药物。建议极高危患者在使用他汀类药物后LDL-C没有达标的患者使用枯草溶菌素转化酶9（PCSK9）抑制剂。这部分患者使用PCSK9抑制剂后LDL-C目标应<1.4 mmol/L。

6、抗血小板药物的使用

阿司匹林（ASA）能够阻止血小板黏集形成阻塞，因此可以预防CVD。早期全球200多项临床研究提示，ASA对CVD一级和二级预防，对缺血性脑卒中的二级预防有显著疗效，是目前循证医学证据最多的药物之一^[19]。但是，2018年发表的ASCEND研究结果对糖尿病患者使用ASA进行CVD一级预防提出了质疑。ASCEND研究是关于ASA在糖尿病CVD一级预防中应用的最大研究，这是一项随机对照析因设计研究，共纳入了15 480例年龄≥40岁并且在基线时无CVD证据的糖尿病患者。患者随机分为每日100 mg肠溶ASA或安慰剂。研究结果显示，出血风险随着患者的CVD风险而增加，譬如在高风险人群（5年风险>10%）ASA在每5 000人中可以减少11人的血管事件，但却增加10人的严重出血^[20]。该研究提示，对年龄≥40岁并且在基线时无CVD证据的糖尿病患者，没有证据表明，低剂量ASA能降低严重ASCVD事件的风险。然而，即使在高CVD风险的患者中，严重心血管事件的绝对降低率与主要出血风险升高相似^[21]。

今年，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）临床指南工作组共同发布了ASCVD一级预防的综合建议，该指南推荐40~70岁ASCVD风险升高（包括早发冠状动脉疾病家族史、CAC评分升高，以及有控制不良的高血压、糖尿病等危险因素）的成人，可考虑使用低剂量阿司匹林进行一级预防。通常，由于出血风险增加及较差的风险-获益比，＞70岁的成人不应常规服用阿司匹林^[22]。

2013版指南对此问题处理的很理性，建议二级预防中积极应用阿司匹林，未合并心血管病的心血管低危患者不用阿司匹林，心血管高危患者可以考虑应用阿司匹林进行一级预防。新指南推荐如果没有明显禁忌症，极高危和高危糖尿病患者可以使用ASA 75~100 mg/d进行心血管一级预防（IIb A）；不推荐中危的糖尿病患者使用ASA进行心血管病的一级预防（III B）。此外，新指南增加了在使用小剂量ASA进行心血管一级预防应该使用质子泵抑制剂预防胃肠道出血（IIa B）。

7、降糖药物的使用

2013版欧洲指南建议将二甲双胍做为T2DM患者的一线降糖药（IIa B）。在该指南中，对于二甲双胍的临床作用做出了很客观的评价，支持二甲双胍有助于改善心血管结局。新指南考虑到医疗经济学以及药物可及性等方面原因，仍将二甲双胍做为T2DM患者的一线降糖药。但是，新指南已将二甲双胍的地位降低到只适合无心血管疾病、中危和超重的的T2DM患者（IIa C）。

Scandinavian队列研究显示，葡萄糖转运体2(SGLT2)抑制剂可降低糖尿病患者心力衰竭风险^[23]；另一项研究显示，T2DM合并心肌梗死病史的患者主要心血管不良事件和心源性死亡/心衰住院的风险较高。达格列净可降低这类患者这两种复合结点的风险^[24]。EMPRISE研究的第一个中期分析显示，与西格列汀相比，启用依帕列净与常规护理治疗的T2DM患者(无论有无心血管病史)的住院期间心力衰竭风险降低有关^[25]。DAPA-HF试验结果显示，达格列净用于慢性射血分数降低的心力衰竭患者达到了预设的主要复合终点，心血管死亡或心力衰竭恶化显著减少且具有统计学和临床意义^[26]。详细的研究数据将于ESC的2019年会上公布。这一结果有望将达格列净的适用患者群扩展到非T2DM群体。

在新获得的多项临床研究证据的支持下，新指南显著提升SGLT-2抑制剂与胰高血糖素样肽-1（GLP-1）抑制剂的临床地位。新指南推荐合并CVD或极高危的糖尿病患者使用SGLT-2抑制剂，SGLT-2抑制剂可降低CVD和死亡的危险（I A），推荐合并CVD或极高危的糖尿病患者使用GLP-1激动剂，GLP-1激动剂可降低CVD和死亡的危险（I B）。新指南对于合并CVD、慢性肾病或存在多种心血管高危因素的患者，突出强调这两类新药的治疗优势，甚至在部分患者已将SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂与二甲双胍放在同等治疗地位。

8、预防低血糖发生

严重低血糖与糖尿病患者心血管事件的高风险相关，近期一项研究显示，严重低血糖与心血管事件和死亡的风险增加有关，尤其是在低血糖发作后的第一个月。应该让严重低血糖患者意识到随后发生心血管事件的风险增加^[27]。新指南特别强调对低血糖的预防，除了严密监测血糖外，在选择降糖药时尽量选择不引起低血糖的药物如：二甲双胍、SGLT-2抑制剂与GLP-1抑制剂。对使用胰岛素的患者推荐使用动态血糖测定仪或家庭自测血糖。

除了上述8项外，新指南对于糖尿病合并CVD的管理进行了深入探讨，同意ESC稳定和不稳定性CVD指南的建议。糖尿病合并心力衰竭应遵循ESC心力衰竭指南。SGLT-2抑制剂是糖尿病合并心力衰竭的首选，噻唑烷二酮类药物则禁忌。糖尿病是心房纤颤患者发生卒中的主要危险因素，需要抗凝。应注意心房纤颤筛选。同样，外周动脉疾病在糖尿病患者中很常见，需要每年筛查。

参考文献

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作者简介

郑刚、主任医师，现任天津市第三中心医院分院心内科主任。中国高血压联盟理事、中国心力衰竭学会委员、中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员。天津医学会心血管病专业委员会委员、天津医学会老年病专业委员会常委。天津市医师协会高血压专业委员会常委、天津市医师协会老年病专业委员会委员、天津市医师协会心力衰竭专业委员会委员。天津市心脏学会理事、天津市房颤中心联盟常委。天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委、天津市医药学专家协会专业委员会委员。天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委、天津市中西医结合学会心脑同治专业委员会常委。《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中华临床医师杂志》特邀审稿专家，《华夏医学》杂志副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志编委，《世界临床药物》杂志编委、《医学综述》杂志编委、《中国医药导报》杂志编委、《中国现代医生》杂志编委、《心血管外科杂志》审稿专家。获“天津市2005年度五一劳动奖章和奖状”、获“天津市第二届人民满意的好医生称号”。本人发表论文341篇，其中第一作者250篇，参加著书11部。